2024年伊始，美國775種品牌藥物漲價(jià)，具有挑釁意味的是，漲幅中位數為4.5%，高于通脹率，其中GLP-1藥物，司美格魯肽糖尿病適應癥漲價(jià)3.5%，患者每月花費接近970美元，替爾泊肽糖尿病適應癥漲價(jià)4.5%，每月花費近1070美元。

       與此同時(shí)，國內一家上市藥企掌門(mén)人則憂(yōu)心忡忡，警告生物醫藥產(chǎn)業(yè)有可能失去整體創(chuàng )新能力與優(yōu)勢。

       2015年是中國創(chuàng )新藥元年，八年間繁花似錦，大有追趕美國生物科技之勢，但整個(gè)體系依然脆弱，不僅受投融資寒冬壓制，創(chuàng )新藥進(jìn)院比例也嚴重偏低。

       創(chuàng )新藥九死一生，歷經(jīng)藥監審評、醫保準入的考驗，最后進(jìn)入醫院還有一堆關(guān)卡，距離患者道阻且長(cháng)。這可能也是Biotech商業(yè)化出現危險信號的原因之一，部分上市3年左右的明星藥物有停止銷(xiāo)售爬坡的跡象。

       創(chuàng )新藥（包括進(jìn)口創(chuàng )新藥）占全國藥品銷(xiāo)售額約1/10，匪夷所思，但多方數據交叉驗證，這基本屬實(shí)。

       中國醫院用藥10大主要產(chǎn)品，至今仍與全球創(chuàng )新藥體系脫節，其中7個(gè)對應原研藥全球首次上市時(shí)間已超過(guò)15年。

       站在悲觀(guān)的另一邊，創(chuàng )新藥進(jìn)院比例畸低，也意味著(zhù)向上替代空間之浩瀚。

       2023年第三季度醫院用藥十大主要產(chǎn)品（按季度銷(xiāo)售額排序）

       01

       與創(chuàng )新世界脫節

       據IQVIA統計，2023Q3中成藥在中國醫院市場(chǎng)的占比仍位列第一，季度銷(xiāo)售額同比增長(cháng)4.1%，其MAT年銷(xiāo)售額同比增長(cháng)7.6%。

       IQVIA中國醫院用藥十大主要產(chǎn)品榜單，有一種濃郁的懷舊風(fēng)，令人恍惚置身于上個(gè)世紀。

       截至2023Q2，中國醫院用藥前十，共有5個(gè)對應原研藥全球首次上市時(shí)間是在上個(gè)世紀，其中舒普深、加羅寧、貝 林、赫賽汀、諾雷得對應原研藥上市時(shí)間，分別為1982年、1989年、1997年前、1998年、1990年。有9個(gè)對應原研藥全球首次上市時(shí)間已超過(guò)10年，僅有泰瑞沙（奧希替尼）稍微年輕，獲得FDA批準上市已近10年，是首 個(gè)獲批用于經(jīng)EGFR-TKI治療失敗后病情進(jìn)展的T790M突變陽(yáng)性NSCLC的靶向藥。

       直到2023Q3，諾和泰（司美格魯肽）把赫賽汀擠出前十，才注入一線(xiàn)新鮮血液。

       醫院用藥前三長(cháng)期由輝瑞舒普深、石藥恩必普、揚子江加羅寧把持，其中舒普深、加羅寧一直存在濫用爭議。

       輝瑞舒普深(頭孢哌酮舒巴坦) ，屬第三代頭孢菌素類(lèi)復方制劑，其單方頭孢哌酮1982年在美國上市，而后或因耐藥及不良反應已被退市，復方制劑頭孢哌酮舒巴坦由于溶血性副作用和穩定性較差，在其原產(chǎn)國美國至今未被FDA批準上市。1994年，頭孢哌酮舒巴坦由大連輝瑞公司以商品名“舒普深”引進(jìn)國內供應臨床使用。由于每年花費巨資進(jìn)行推廣，由美資主導的頭孢哌酮舒巴坦2021年銷(xiāo)售額為64.67億元，2022年突破80億元（輝瑞占據80%以上院內市場(chǎng)份額）。

       揚子江加羅寧（地佐 辛注射液），用于使用阿 片（鴉 片）類(lèi)鎮痛藥物治療的各種疼痛，原研藥由Wyeth-Ayerst實(shí)驗室研發(fā)，2000年在美國退市，后經(jīng)揚子江和天津藥物研究院重新開(kāi)發(fā)，2009年國內獲批上市。地佐 辛注射液2021年院內銷(xiāo)售額73億元，2022年下滑至60億元。

       中國醫院用藥前十之現狀，折射著(zhù)既得利益，人情世故，也折射出國產(chǎn)創(chuàng )新藥仍處于生命周期初始階段。僅有兩款創(chuàng )新藥（進(jìn)口的奧希替尼、司美格魯肽）上榜，既無(wú)2023年新晉全球藥王K藥（默沙東PD-1），更無(wú)國產(chǎn)PD-1及任何創(chuàng )新藥。

       數據來(lái)源：BCG，東吳證券研究所整理

       02

       進(jìn)院被攔在哪里？

       據BCG測算，2021年中國創(chuàng )新藥銷(xiāo)售額約250億美元，占全國藥品銷(xiāo)售額約11%；美國創(chuàng )新藥銷(xiāo)售額約4565億美元，占美國藥品銷(xiāo)售額約79%。

       據華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院陳昊2020年提供的一組數據顯示，近兩年上市的創(chuàng )新藥，其銷(xiāo)售渠道主要是在DTP藥房而非醫院，而且DTP藥房銷(xiāo)售占比可達90%以上。

       創(chuàng )新藥錯失醫保資格，可能丟失很大一部分院內市場(chǎng)，而納入醫保的創(chuàng )新藥到真正在院銷(xiāo)售，現實(shí)仍然骨感。

       據中國藥學(xué)會(huì )對國內1420家二、三級樣本醫院的統計調查，以2018—2019年納入國家醫保目錄的腫瘤創(chuàng )新藥為例，至2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%—25%。

       據RDPAC市場(chǎng)準入高級總監李京帥對媒體介紹，從2021年國談藥品落地情況來(lái)看，截至2022年底，多數國談腫瘤藥的重點(diǎn)醫院進(jìn)院率約20%-50%，如果從全國3328家三級醫院來(lái)看，進(jìn)院率約2%-14%，多數低于10%，個(gè)別超過(guò)20%。

       高值創(chuàng )新藥被攔在院外的后果是，患者可能不得不自費購買(mǎi)醫保用藥。進(jìn)院難的現實(shí)千頭萬(wàn)緒，未能窮盡，我們簡(jiǎn)要分析兩個(gè)重要環(huán)節。

       一是各級醫院受用藥總品種數量的限制。三級綜合醫院原則上藥品總數不超過(guò)1500種，三級專(zhuān)科醫院不超過(guò)1200種，二級綜合醫院不超過(guò)1000種，二級專(zhuān)科醫院不超過(guò)800種。2019年以前國家將三級綜合醫院原則上不超過(guò)1500種藥品作為醫院等級評審的指標之一。根據國家衛健委《三級醫院評審標準（2020年版）》后，“三級綜合醫院原則上不超過(guò)1500種藥品”這一評審指標已被取消，但各地醫院仍按固有習慣執行，導致新增國談藥品進(jìn)來(lái)，必須擠出相應數量的舊藥，博弈激烈。

       二是藥事會(huì )制定和審核醫院處方目錄，充滿(mǎn)不確定性。藥事會(huì )召開(kāi)不及時(shí)、不固定，甚至一年以上才召開(kāi)一次，進(jìn)一個(gè)新藥就得出一個(gè)舊藥，變成利益博弈，而不單純是臨床處方的需求。同靶點(diǎn)藥物，即使適應癥不同，也很可能算成一種藥，這家進(jìn)了，另一家可能就進(jìn)不去。整個(gè)進(jìn)院程序復雜耗時(shí)，包括科室提出臨床申請、藥事委員會(huì )審核、藥品遴選、供應商遴選、執行藥品采購。

       地方醫?；鸪惺芰?，“國談藥品不占藥占比”落地情況，以及結余留用，也讓醫院難以過(guò)多使用高值創(chuàng )新藥。

       數據來(lái)源：政府官網(wǎng)，西南證券整理

       03

       歷史進(jìn)程的受益者

       創(chuàng )新藥生存環(huán)境的改善，一定程度寄希望于國內商業(yè)醫保的崛起。

       參考美國，商業(yè)醫保是處方藥的主要支付方，保險公司話(huà)語(yǔ)權遠大于醫院。美國民營(yíng)醫院（尤其是非營(yíng)利性民營(yíng)醫院）占比高，與商保合作意愿強。

       超過(guò)60%醫療保險機構將藥品目錄管理及其他藥品服務(wù)項目委托給第三方，即PBMs（藥品福利管理機構）。PBMs的重要職責是為各種保險計劃制定報銷(xiāo)目錄，即處方集 (formulary)。PBMs 通過(guò)組建獨立的醫生、藥師、臨床專(zhuān)家委員會(huì )共同制定處方集。

       商業(yè)醫保機構掌握報銷(xiāo)權，進(jìn)而主導藥品入院權，但報銷(xiāo)目錄是委托給第三方管理，第三方又把報銷(xiāo)目錄委托給第三方專(zhuān)業(yè)人士來(lái)制定或動(dòng)態(tài)調整。

       第三方是一個(gè)兼顧效率與公平的制度設計。

       在掃除進(jìn)院關(guān)卡上，上海走在最前列，2023年底明確對各級醫院的用藥目錄品種數不設數量限制，還要求定點(diǎn)醫療機構應在《上海藥品目錄》發(fā)布后1個(gè)月內，及時(shí)召開(kāi)藥事會(huì )議，充分考慮新增藥品（特別是談判藥品、競價(jià)藥品）及調整適應癥藥品的臨床應用，合理優(yōu)化本院藥品用藥目錄，做到“應配盡配”。

       廣州仍然是改革先鋒，今年1月出臺促進(jìn)生物醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干政策措施，建立廣州重大創(chuàng )新藥械產(chǎn)品目錄，FIC或BIC創(chuàng )新藥品以及三類(lèi)醫療器械，定期更新納入產(chǎn)品目錄，建立目錄產(chǎn)品的采購獎勵制度，督促醫療機構做到“應配盡配”，產(chǎn)品不納入醫療機構藥占比和耗占比考核范圍。鼓勵國產(chǎn)化替代產(chǎn)品納入創(chuàng )新產(chǎn)品目錄，加大醫療器械、制藥設備、核心零部件的首臺（套）重大裝備認定，提高市級以上認定產(chǎn)品的獎勵支持力度，并對及時(shí)采購使用的企事業(yè)單位提供支持。除國家談判藥品和集中帶量采購的藥械外，其他創(chuàng )新藥械由企業(yè)和醫療機構自主議價(jià)。

       非常給力！

       除銷(xiāo)售能力，臨床數據是否足夠硬核，臨床療效是否獲得醫生認可，產(chǎn)品臨床布局是否和市場(chǎng)格局變化保持同頻，都是商業(yè)化成功的關(guān)鍵。

       隨著(zhù)國產(chǎn)創(chuàng )新藥質(zhì)量的提升，產(chǎn)品力的決定性作用越來(lái)越明顯?？捣缴顰K104的CR率很高，這對于患者來(lái)說(shuō)，有很高吸引力。百濟神州替雷利珠單抗，由于結構上的改進(jìn)，具有療效優(yōu)勢，逆勢實(shí)現銷(xiāo)售增長(cháng)。

       中國生物醫藥產(chǎn)業(yè)由醫療改革與海歸科學(xué)家創(chuàng )業(yè)共振，一經(jīng)發(fā)動(dòng)起來(lái)，崛起的歷史進(jìn)程就不可能逆轉。國內創(chuàng )新藥企“以義取利，不唯利是圖”，相比海外藥企承擔著(zhù)更多社會(huì )責任，活下來(lái)的將成為這一歷史進(jìn)程的受益者。