2023年2月，國家醫保局辦公室又印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》（醫保辦發(fā)[2023]4號），其中第四條之(二)加強處方流轉管理——明確“依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構電子處方順暢流轉到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫藥機構可為符合條件的患者開(kāi)具長(cháng)期處方，最長(cháng)可開(kāi)具12周。”

       進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)處方流轉。 

       今年1月，內蒙古醫保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規范全區門(mén)診統籌定點(diǎn)醫藥機構管理的通知》要求，“定點(diǎn)零售藥店應嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定供藥；參保人員憑外配處方（包括電子處方）購藥的，定點(diǎn)零售藥店應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致；特殊情況下為他人代購藥品的，定點(diǎn)醫藥機構應記錄好代購人和參保人身份證號、代購藥品原因等情況，由代購藥人簽字確認后留存，以備核查。”

       通知還明確“外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章；定點(diǎn)零售藥店使用遠程審方系統開(kāi)具處方的，時(shí)間應在藥品結算前，結算后期補方的視為無(wú)處方供藥。”

       此前， 四川省衛健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強公立醫療機構院外調配處方管理的通知》要求，“醫療機構所有外配處方應統一使用醫院信息管理系統（HIS）或集成至 HIS 系統開(kāi)具，經(jīng)醫院具有審方資質(zhì)的藥師審核通過(guò)后，使用《處方管理辦法》規定的處方標準和格式打??；同時(shí)，外配處方的開(kāi)具、審核、使用、病歷記錄等相關(guān)內容，應能在 HIS 系統中回溯。”

       在醫院處方外配開(kāi)始加速推進(jìn)時(shí)，地方省一級醫保局出臺這樣帶有約束性的文件，不但不是對處方外配的阻礙，而是對健康推進(jìn)處方外配的有效助力。截至目前，至少有安徽、陜西、甘肅、福建、江西、湖南、黑龍江、云南、四川、重慶、貴州等省份試點(diǎn)地區的藥店納入門(mén)診統籌，處方流轉落地均在有序推進(jìn)。處方藥外配向零售藥店的全面敞開(kāi)，將在嚴格監管下進(jìn)行。

       以前社會(huì )對處方外配的議論，主要集中在對外配阻力的分析和排除上，認為阻力主要是醫院怕承擔責任（怕出醫療事故追究自己的責任、怕集采金額下降影響任務(wù)完成）、醫       生要維護利益（用藥熟悉、安全和利益輸送）、醫保想降低費用（醫院有零差率而藥店沒(méi)有）、病人有用藥慣性（習慣在醫院治療、處方后配藥）。

       實(shí)際上，以上阻力雖然有，但隨著(zhù)政策的落實(shí)和各種措施的推進(jìn)，正在逐步得到解決。

       然而對處方外配最致命的危害，恰恰可能出在處方外配的受益方——零售藥店。

       綜合各地醫保局的發(fā)文來(lái)看，處方外配的過(guò)程中可能存在以下幾種欠妥的做法：

       1．處方外配沒(méi)有定點(diǎn)醫療機構有資格處方醫生開(kāi)具的處方，或者開(kāi)具的方式不規范；

       2．定點(diǎn)零售藥店使用遠程審方系統開(kāi)具處方，在時(shí)間上遲于藥店銷(xiāo)售處方藥品，其前后時(shí)序不能自洽，屬于“無(wú)處方供藥”；

       3．處方使用人和參保人的身份不一致，有盜用參保人身份偷配處方藥的嫌疑。

       由于以上問(wèn)題在一些地方的局部存在，各級醫保部門(mén)開(kāi)始推出規范性措施，在一些地區（比如甘肅醫保部門(mén)表示，將適時(shí)取消傳統紙質(zhì)處方流轉模式；上海則對紙質(zhì)處方的流轉設置了過(guò)渡期），已經(jīng)開(kāi)始推動(dòng)紙質(zhì)處方逐步退出處方流轉、處方外配。

       這是為了今后解決傳統紙質(zhì)處方保管難、監管難的不足，精確監管到開(kāi)方醫師、審方藥師及流轉的零售藥店，推動(dòng)紙質(zhì)處方全面退出流通，符合醫療、醫保、醫藥數字化、智能化的需要，使得處方流轉和藥品流轉全程可知、全程可控、全程可追溯，從而有效落實(shí)國家的相關(guān)監管，保障醫保資金安全、市場(chǎng)秩序規范和病人身體健康。

       業(yè)內樂(lè )觀(guān)預判，處方外配的市場(chǎng)份額可達千億，被人為遏制的零售藥店銷(xiāo)售處方藥將迎來(lái)爆發(fā)式增長(cháng)。

       03 處方外配的合理性、合法性分析

       處方藥外配是深受病人歡迎的一種做法，它以方便的優(yōu)勢獲得了自己的生命力。

       1．處方外配的合理性，關(guān)鍵在于這是市場(chǎng)主體的正當需求：

       處方外配有利于醫院：可以降低醫院供不應求、已經(jīng)十分緊張的醫療資源（比如人力、資金、設施等）配置，部分減緩醫院的門(mén)庭若市，至少在配藥取藥和結算環(huán)節；

       處方外配有利于醫生：基本消除了外配藥品在終端消費環(huán)節的藥品賄賂嫌疑；

       處方外配有利于病人：尊重了患者的擇優(yōu)選擇（比如醫院的醫療服務(wù)優(yōu)勢和藥店的就近方便優(yōu)勢、售后服務(wù)優(yōu)勢）；

       處方外配有利于醫保：特別是一些慢性病用藥，即使在藥店購買(mǎi)沒(méi)有了零差率的優(yōu)惠，其節約的掛號、檢查、治療費用，也遠超過(guò)藥品15%的加價(jià)；

       處方外配有利于國家：具有醫藥分開(kāi)的實(shí)踐探索意義，徹底消除了這一部分藥品的以藥養醫嫌疑；       

       處方外配有利于零售藥店：充分利用和發(fā)揮了零售藥店的既有資源，為零售藥店開(kāi)辟了一片經(jīng)營(yíng)的新藍海。

       結論：只要外配處方是消費者的主動(dòng)選擇，而不是由于外力的不當干預，不論出于什么原因，都是合理的，都是市場(chǎng)主體自主實(shí)施市場(chǎng)買(mǎi)賣(mài)的市場(chǎng)行為。

       2．處方外配的合法性，關(guān)鍵在于必須遵守政府的相關(guān)規定：

       由于藥品是一種特殊商品，國家對其安全性特別重視，各相關(guān)部門(mén)在藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品消費、藥品使用方面都有強制性規定。因此，處方外配必須符合這些規定。各省醫保局做出的這些規定，實(shí)際上都是在細化和落實(shí)國家醫保局的相關(guān)規定，以形成對外配藥品的有效保障。

       結論：只有處方外配都符合這些規定，才是合法的。

       零售藥店接收醫院的處方外配，并非從無(wú)到有，而是從少到多。藥店應對處方外配正在快速增長(cháng)的變化，應該從以下幾個(gè)方面著(zhù)手       

       1．要擴大藥品的儲備。從以應對病人自治、慢病用藥、緊急用藥為主，擴大到常見(jiàn)的處方用藥。

       2．要配備合格的執業(yè)藥師在崗。執業(yè)藥師要切實(shí)承擔起指導合理用藥、處方審核調配、回答病人咨詢(xún)、參與處理違規行為、關(guān)注用藥結果的責任，承擔起規范和完善藥店經(jīng)營(yíng)管理的責任。

       3．要盡早進(jìn)入醫保部門(mén)主持的藥品集中帶量采購。以入集來(lái)保證采購藥品的質(zhì)量，降低采購藥品的價(jià)格。

       4．要建立或選擇規范的藥品物流渠道。保證藥品在儲存、運輸過(guò)程中的質(zhì)量。

       5．要繼續采用新冠疫情期間創(chuàng )造的“不見(jiàn)面銷(xiāo)售”，不斷完善網(wǎng)上售藥通道，配合醫院處方外配、向病人及消費者提供及時(shí)服務(wù)。

       6．要加強和鄰近醫院的聯(lián)系溝通。對用藥疑問(wèn)、用藥后變化、藥品不良反應等，能夠及時(shí)得到協(xié)調處理。

       各級醫保部門(mén)，也應當適應處方外配的擴容，對此筆者提出兩點(diǎn)建議：

       1．關(guān)于藥品的定價(jià)。在財政和醫事服務(wù)支持下的醫院售藥零差率，并不適合作為市場(chǎng)主體的零售藥店，多地基層醫保部門(mén)已經(jīng)對藥店銷(xiāo)售醫保藥品采取了實(shí)事求是的允許加價(jià)（一般為15%）的政策，社會(huì )反響很好。

       2．關(guān)于藥價(jià)的支付。醫?；饘λ幤焚M用的支付，希望能夠像醫院一樣即時(shí)。本著(zhù)良政善治普惠性的要求，醫保部門(mén)在藥品集采中的藥價(jià)預付政策，也應當體現在零售藥店對醫保藥品的銷(xiāo)售之中。

       最后，筆者以為，零售藥店這樣的小微企業(yè)對國家的貢獻，主要不在于科技進(jìn)步、不在于稅收繳納、不在于GDP貢獻，而在于方便群眾生活和提供就業(yè)崗位。

       零售藥店需要寬松的環(huán)境和良好的氛圍，讓他們能夠正當生存和順利發(fā)展。

       在執行相關(guān)政策時(shí)，一定要具體情況具體分析，合法合理合情。對存心鉆法律政策空子，有違法故意和嚴重后果的，特別是對重犯累犯、屢教不改的，自然嚴懲不貸，以儆效尤、以警他人；對一時(shí)疏忽，因過(guò)失而犯錯，后果輕微、認識到位的，應當以教育為主，適度懲罰，讓其知錯能改，不再重犯。切忌簡(jiǎn)單粗暴和一刀切。