國家醫保局嚴查醫院七類(lèi)違規問(wèn)題：串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過(guò)度檢查、虛構醫藥服務(wù)項目、將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算。
01
嚴查醫院七大問(wèn)題
國家飛行檢查組空降8省
醫保飛檢已經(jīng)進(jìn)入現場(chǎng)檢查階段，7月12日早間，國家醫保局發(fā)布一則關(guān)于飛檢的消息，醫院違規使用醫?；鸬湫蛦?wèn)題被一一曝光。
賽柏藍梳理發(fā)現，心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗六大類(lèi)分別有12、15、6、16、14、4條違規使用醫?；鸬牡湫蛦?wèn)題被劃出。
這些違規問(wèn)題主要包括七大類(lèi)，分別是串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過(guò)度檢查、虛構醫藥服務(wù)項目、將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算。
雖然這些問(wèn)題的通報多為醫療器械相關(guān)項目，但早在《2023年醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方案》中，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸等120個(gè)醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材就已經(jīng)被作為重點(diǎn)對象納入監管。同時(shí)，國家醫保局先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點(diǎn)線(xiàn)索，各地通過(guò)核實(shí)，對超量開(kāi)藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫保藥品等行為進(jìn)行查處。
不難發(fā)現，在對大醫院檢查的過(guò)程中，藥品領(lǐng)域發(fā)生上述違規問(wèn)題的次數也并不少，醫保結算費用靠前的藥品是監管的重點(diǎn)。國家醫保局官網(wǎng)的“曝光臺”欄目中，多次對違法違規使用醫?；鸬尼t療機構、藥店作出通報，涉及各類(lèi)藥品檢查費用等。
截至目前，國家醫保飛行檢查組已經(jīng)觸達河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川、山西8省，相較于以往現場(chǎng)檢查完成后通報的形式，今年國家醫保局對各省飛檢結果的跟進(jìn)更加迅速。
河南、遼寧已有多家存在欺詐騙保問(wèn)題的醫院被點(diǎn)名通報。涉及重復收費、超標準收費、虛假住院、虛構職工醫保門(mén)診統籌服務(wù)、串換項目、過(guò)度診療等問(wèn)題。
在具體處罰上，將根據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規定，對辦理醫保騙保刑事案件進(jìn)行定罪處罰。
目前來(lái)看，河南鄭州市、周口市醫保部門(mén)均已追回違規使用的醫?；?，解除醫院醫保服務(wù)協(xié)議，并啟動(dòng)行政處罰程序等。此外，市場(chǎng)監管部門(mén)查實(shí)河南省商水慶康醫院從不能提供合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人手中購買(mǎi)藥品等違法行為，在沒(méi)收違法所得的基礎上處2倍行政罰款。
02
騙保面臨更嚴刑事追責
多家醫院投資百萬(wàn)建設智能審核系統
今年年初的全國醫療保障工作會(huì )議明確，2024年強化基金監管高壓態(tài)勢。實(shí)現現場(chǎng)監管全面覆蓋、非現場(chǎng)監管精準打擊，發(fā)揮好治理醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。
往年飛檢文件中提及的“適時(shí)組織力量對被檢機構整改情況進(jìn)行‘回頭看’”在今年正式落地，已有曾接受過(guò)國家飛行檢查的機構作為被檢機構被首次展開(kāi)國家飛行檢查“回頭看”。“回頭看”落地也再次向醫藥機構強調了醫?；鸨O管持續、常態(tài)的屬性，防止醫藥機構產(chǎn)生懈怠的同時(shí)也鞏固了以往的飛檢成果。
進(jìn)入到2024年下半年，腐敗“探照燈”早已點(diǎn)亮。
國家醫保局此批典型問(wèn)題清單中點(diǎn)名的串換項目、重復收費、超標準收費、虛構醫藥服務(wù)項目等問(wèn)題，在今年3月由最高法、最高檢、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）內也均有提及。
這意味著(zhù)與往年飛檢相比，騙保等違法違規行為將面臨更嚴格的刑事追責。
按照《指導意見(jiàn)》要求，定點(diǎn)醫藥機構以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。
今年全國飛檢主要覆蓋2022年1月1日-2023年12月31日期間的醫?；鹗褂们闆r等，盡管彼時(shí)《指導意見(jiàn)》還未出臺，但其也明確要求，定點(diǎn)醫藥機構在此前騙取的醫療保障基金同樣應當予以追繳。
同時(shí)，《指導意見(jiàn)》著(zhù)重強調了“建立健全協(xié)同配合機制”，要求公檢法單位與醫保部門(mén)加強配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線(xiàn)索發(fā)現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線(xiàn)索的分析研判，力爭“發(fā)現在早、打擊在早”。
隨著(zhù)騙保手段隱秘化，監管技術(shù)手段也在不斷迭代升級，國家醫保局近期點(diǎn)名違規醫院時(shí)就多次強調“根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查”。
不只是全國飛檢，各地的日常監管也更強調智能審核，近期，陜西、安徽等地的市縣級醫保局對智能醫保審核和監控系統進(jìn)行公開(kāi)招標，預算大多超過(guò)百萬(wàn)。
為適應更嚴格的醫?；鹑粘１O管，不少醫院也有了新動(dòng)作——建設智能審核、管理系統。
7月10日，新疆阿克蘇地區維吾爾醫醫院以90萬(wàn)元完成其醫保智能管理系統采購項目招標；7月8日，陜西白水縣醫院醫保以105萬(wàn)元完成其DIP精細化管理系統和醫保智能審核系統建設項目招標；7月9日，甘肅靜寧縣城關(guān)社區衛生服務(wù)中心以72萬(wàn)元的預算對醫院智慧醫保系統等項目展開(kāi)招標……
在醫保飛檢、專(zhuān)項整治、日常監管“點(diǎn)線(xiàn)面” 共同升級的背景下，醫?；鸨O管也將更加立體、全面。
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