近日，國家醫保局關(guān)于醫保支付方式改革的又一重磅文件出爐，《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的通知》公開(kāi)發(fā)布。這表明，DRG/DIP的分組方案即將進(jìn)入2.0時(shí)代，而更深層的是，文件不僅規劃了新版分組落地執行工作，更圍繞“提升結算清算水平”“加強改革協(xié)同”提出了具體要求。細細讀來(lái)，字里行間表明了一個(gè)鮮明的態(tài)度：醫保支付方式改革將向醫療機構釋放更多善意。
分組方案更加貼近臨床實(shí)際。國家DRG和DIP技術(shù)指導組在更大范圍內、采集了更近年份的歷史數據，反復進(jìn)行研究論證，多方征求意見(jiàn)建議，目的就是更好地提升分組的科學(xué)性、精準性。DRG2.0版的優(yōu)化完善突出在3個(gè)方面：一是對臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善；二是根據ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，對“不可作為主要診斷”的疾病診斷和“常規小的、門(mén)診可進(jìn)行”的手術(shù)操作，附加列為分組規則除外，減少醫療機構QY和0000組的產(chǎn)生；三是對MCC/CC表的測算引入了遺傳算法、考慮了麻醉分級，更加符合臨床醫療需求。DIP2.0版的優(yōu)化完善集中在4個(gè)方面：一是采用“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”進(jìn)行聚類(lèi)，有利于雙側手術(shù)、轉科等臨床診療的價(jià)值體現；二是在對“診斷+手術(shù)操作”進(jìn)行“隨機”組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，僅對引起資源消耗顯著(zhù)增加的必要手術(shù)操作獨立成組，促進(jìn)分組更加科學(xué)；三是病組數量有所減少，尤其是核心病種從11553組調整為9520組，集中度得到提升；四是減少了名稱(chēng)中含“未特指”、“其他”等的病種，病種診斷更加明確。兩個(gè)升級版本的分組方案都著(zhù)力解決實(shí)際付費過(guò)程中遇到的問(wèn)題，將更加貼近臨床實(shí)際，更加符合醫療需求。
特例單議更加突出合理診療。鑒于疾病嚴重程度和醫療服務(wù)行為的復雜性，DRG/DIP支付均設置了特病單議的通道，尤其是在改革啟動(dòng)的初期，由于數據質(zhì)量和分組認識等原因，容易出現比預想更復雜、費用更多的特例，這時(shí)候就更需要充分發(fā)揮特例單議機制的作用。但在具體實(shí)踐中，各地納入的標準和比例、評審的方式和頻次等都存在一定差異，尤其是有的地區過(guò)于嚴苛、過(guò)度從緊，有的地區不夠規范、不夠科學(xué)，導致醫療機構申報不出、通過(guò)不了甚至不敢申報。這個(gè)文件中，對特病單議作出更多的優(yōu)化和規范：一是時(shí)間要求更加明確，按月或季度組織專(zhuān)家審核評議，這意味著(zhù)至少每季度必須組織一次特病單議。二是納入的比例有所放寬，原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%、DIP的5‰，這一比例對醫療機構是相對比較寬松的。其中DRG和DIP比例的差異，主要是由于二者分組原理和粗細不相同，即一般DIP病種達數千種，而DRG病種數一般為600-800組左右。三是納入的情形更加豐富，因病施治的危急重癥、新技術(shù)相關(guān)病例、住院天數過(guò)長(cháng)或者住院費用過(guò)高等情況都可由醫療機構自主申報。
當然，在落實(shí)落地過(guò)程中，醫保部門(mén)也要加強對特病單議的審核與管理，促進(jìn)這一機制規范運行、行穩致遠。比如，要更好地明確納入情形和標準，注重對特病單議的病例進(jìn)行聚類(lèi)，為升級本地細分組做好充足的準備；比如，可以更多采取線(xiàn)上直接審核、異地交叉審核、學(xué)會(huì )協(xié)助審核等方式，提升審核的能力和效率；比如，要把握特病單議審核的標準，把特病單議作為“通道”而不能作為“閘門(mén)”，不能拿著(zhù)顯微鏡找病例中的問(wèn)題，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必須讓醫療機構敢于申報、愿意申報。一言以蔽之，要讓醫療機構用好用足特病單議制度，促進(jìn)臨床醫生輕裝上陣、合理診療、善待患者。
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