八類(lèi)藥醫保不予報銷(xiāo)大批藥品將被調出醫保
11月1日起，《廣東省基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）正式實(shí)施，進(jìn)一步規范廣東省基本醫療保險用藥范圍確定、調整以及支付管理、監督等。
《暫行辦法》規定，主要起滋補作用、保健、預防醫療和避孕等在內的八類(lèi)藥品不納入《廣東醫保藥品目錄》，具體如下：
2020年，國家醫保局發(fā)布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）明確，八類(lèi)藥品不再納入《基本醫療保險藥品目錄》。而后各省陸續執行，本次廣東省提到的“八類(lèi)藥品”便是落實(shí)國家醫保局此前的規定。
一直以來(lái)，廣東中醫藥消費市場(chǎng)規模位居全國前列，在廣東人的飲食文化中，食療占據著(zhù)重要地位。廣東人愛(ài)滋補藥，因廣東氣候特點(diǎn)、飲食習慣和身后的中醫藥文化傳統等因素，滋補藥在廣東人的生活中占據著(zhù)重要地位。
從支付金額和支付頻率的角度來(lái)看，醫保在藥店的支付中占據了相當大的比例。主要起滋補作用等藥品不再納入《廣東醫保藥品目錄》，大部分藥品均需自費的情況下，或對其銷(xiāo)量有一定程度的影響。
此外，由廣東省醫保行政部門(mén)增補的藥品，另有以下五類(lèi)情況，經(jīng)專(zhuān)家評審后，將被直接調出《廣東醫保藥品目錄》，具體如下：
符合以下三類(lèi)情況之一的，經(jīng)專(zhuān)家評審等規定程序后，或被直接調出《廣東醫保藥品目錄》，具體如下：
藥品不能報銷(xiāo)對醫療機構和藥店的影響都是多方面的，如藥店可能會(huì )導致客流量減少、銷(xiāo)售額下滑、利潤壓縮、經(jīng)營(yíng)策略調整、品牌信譽(yù)受損以及市場(chǎng)競爭加劇等。
監管趨嚴定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店被嚴查
根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)建立完善動(dòng)態(tài)調整機制，原則上每年調整一次。
國家醫保目錄動(dòng)態(tài)調整“有進(jìn)有出”，基金支出“騰籠換鳥(niǎo)”。自2023年1月起，全國使用一張醫保目錄，地方醫保目錄增補時(shí)代宣告結束，大部分地區早已完成地方醫保目錄增補藥品的清退任務(wù)。
醫保藥品目錄內的藥品，使用符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》的，醫?；鸢匆幎ㄓ枰灾Ц?；不在目錄內的藥品醫?；鸩恢Ц?。這也就要求，非醫保藥品不可報銷(xiāo)需要嚴格執行。不過(guò)，此前不少定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店出現過(guò)串換醫保藥品、盜刷醫保憑證等違法違規的情況。
今年的國家醫?；痫w行檢查明確針對定點(diǎn)醫療機構重點(diǎn)查處五個(gè)方面，包括聚焦重癥醫學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規使用醫?；鹦袨?，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題等；針對定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處三個(gè)方面，包括虛假購藥、參與倒賣(mài)藥品、串換藥品等。
截至目前，遼寧、安徽、哈爾濱等地不少定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店因涉嫌欺詐騙保被通報。
10月16日，國家醫保局發(fā)布《國家醫療保障局辦公室關(guān)于規范醫保藥品外配處方管理的通知》，對醫保藥品外配處方加強管理，全面加強處方流轉全流程監管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。
今年12月底前，針對門(mén)診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門(mén)診“兩病”用藥機制開(kāi)方藥品，以及其它金額高、費用大、欺詐騙保風(fēng)險高的開(kāi)方藥品開(kāi)展專(zhuān)門(mén)檢查。
隨著(zhù)醫?？刭M及監管力度的加強，醫保定點(diǎn)零售藥店正面臨更嚴格的監管環(huán)境。監管趨嚴增加了藥店的合規成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，部分藥店退出了醫保體系。
10月30日，內蒙古包頭青山醫保發(fā)布消息，隨著(zhù)縱深推進(jìn)2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治以來(lái)，截至10月30日，包頭青山全區已經(jīng)有20家醫藥機構被解除醫保定點(diǎn)或主動(dòng)退出醫保定點(diǎn)和門(mén)診統籌。
同日，山西陽(yáng)泉醫保發(fā)布消息，為進(jìn)一步加強陽(yáng)泉市定點(diǎn)醫藥機構管理，維護醫?；鸢踩\行，陽(yáng)泉市醫療保險管理服務(wù)中心與29家醫藥機構解除醫保服務(wù)協(xié)議。
國家醫保局基金監管司副司長(cháng)謝章澍曾強調，當前醫?；鸨O管力度持續加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫保局將從推動(dòng)飛行檢查擴面、做實(shí)自查自糾、強化大數據監管、健全長(cháng)效機制、加大曝光力度等方面持續發(fā)力，堅決維護好醫?；鸢踩?。
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
