自查自糾不到位，7家醫院被點(diǎn)名；多地大數據監管系統升級。
被檢機構數量超此前4年累計醫保飛檢加速
近日，國家醫保局對7家醫保飛檢自查自糾嚴重不到位的醫療機構進(jìn)行了通報，涉及綜合醫院、中醫院、專(zhuān)科醫院等，其中內蒙古自治區人民醫院、河北省石家莊市人民醫院、吉林省長(cháng)春市中醫院等5家為當地知名大三甲。
7家醫療機構主要存在過(guò)度診療、重復收費、超標準收費等問(wèn)題，累計違法違規金額近9000萬(wàn)，但其在規定時(shí)間內的自查自糾中僅退回300余萬(wàn)元。
國家醫保局表示下一步將對全國范圍內定點(diǎn)醫療機構自查自糾情況開(kāi)展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點(diǎn)醫療機構，違法違規問(wèn)題屢查屢犯、拒不整改的的定點(diǎn)醫療機構，依法依規從嚴從重處理，并予以公開(kāi)曝光。
今年的全國醫保飛檢自5月中旬啟動(dòng)，歷時(shí)近5個(gè)月，于9月底結束現場(chǎng)檢查。據悉，今年以來(lái)，國家飛檢已檢查定點(diǎn)醫藥機構500家，比2019年至2022年累計檢查的384家定點(diǎn)醫藥機構還多30%；今年國家飛檢查出涉嫌違規金額22.1億元，達到2019年至2022年累計金額的一半（43.5億元）；今年1至8月份，全國各級醫保部門(mén)共追回醫保資金136.6億元。
相比于往年，今年的醫?；鸨O管工作跑出了“加速度”。
多地投資百萬(wàn)建設大數據監管系統
國家組飛檢現場(chǎng)檢查完成后，各省市級飛檢還在持續推進(jìn)，江西、陜西、重慶等地飛檢均在近兩個(gè)月內相繼啟動(dòng)。
在國新辦9月底召開(kāi)的“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì )上，國家醫保局局長(cháng)章軻提到，為加強醫?；鸨O管，醫保部門(mén)正持續開(kāi)展飛行檢查和專(zhuān)項整治，深化智能監控和大數據應用，推進(jìn)藥品追溯碼應用等，規范醫?；鹗褂?。
各省市醫保部門(mén)采購項目也展現出智能監控和大數據應用逐漸深化的趨勢。
11月23日，安徽滁州市醫保局更新其采購公告，按照招標文件，當地擬以最高350萬(wàn)元限價(jià)建立醫保反欺詐大數據應用監管模型，提出3個(gè)月內完成模型研發(fā)。
11月22日，江蘇省醫保局發(fā)布“醫?；鸱雌墼p大數據試點(diǎn)應用采購公告”，擬以最高110萬(wàn)元構建“醫保-公安反欺詐監管系統”、“參保數據篩查”等醫保反欺詐大數據模型，要求合同簽訂后6個(gè)月內完成醫保與外部數據聯(lián)合監管模型項目開(kāi)發(fā)上線(xiàn)。
醫保部門(mén)優(yōu)化大數據系統應用的同時(shí)，多地醫院也正強化內部智能監管手段。
11月21日，福建南平市第一醫院發(fā)布“醫保智能審核系統公開(kāi)招標公告”，擬以最高70萬(wàn)元建立包含事前、事中提醒，事后違規問(wèn)題統計與報告生成，飛檢自查自糾等功能的醫保智能審核系統。
11月19日，黑龍江牡丹江市中醫醫院發(fā)布其醫保糾錯系統招標結果公告，該院以120萬(wàn)元與外部企業(yè)達成合作，建立包含醫院智能審核、病案指控、醫保結算清單上傳數據審核、藥品追溯碼等的醫保糾錯系統。
各方系統升級也意味著(zhù)未來(lái)醫?；鹈媾R的監管在技術(shù)層面將進(jìn)一步加強。
長(cháng)效機制建立健全中覆蓋全流程、精準到個(gè)人
除了國家及各省市級的飛行檢查、專(zhuān)項整治，各部門(mén)還在探索更具制度性的醫?；鸨O管長(cháng)效機制。
11月24日，中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )、中國藥師協(xié)會(huì )在國家醫保局舉辦加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動(dòng)后發(fā)布倡議書(shū)，倡議共同做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作。
藥品耗材追溯碼采集應用是醫保部門(mén)今年重點(diǎn)推進(jìn)的工作之一，在國家醫保局局長(cháng)章軻，以及副局長(cháng)顏清輝、副局長(cháng)黃華波今年赴各地的調研中，至少10次對此作出強調，以推動(dòng)實(shí)現藥品來(lái)源信息全過(guò)程清晰可追溯，確保如期實(shí)現“無(wú)碼不采”“無(wú)碼不付”。
9月底，國家醫保局、國家衛健委、國家藥監局還聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），將監管精確到個(gè)人，對定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。
《指導意見(jiàn)》明確了兩類(lèi)管理對象，包括醫院醫療類(lèi)、護理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、負責醫療費用和醫保結算審核的相關(guān)工作人員，以及定點(diǎn)零售藥店的主要負責人。
定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員將被建立“一人一檔”醫保誠信檔案，每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關(guān)法律法規的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
該系統將實(shí)現全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，在一家定點(diǎn)醫藥機構被暫?；蚪K止醫保支付資格，在其他定點(diǎn)醫藥機構也將被采取相應措施，在一個(gè)區域被記分處理，信息會(huì )在全國共享，實(shí)現跨機構、跨區域聯(lián)動(dòng)。
醫保、衛健、藥監三部門(mén)間也將聯(lián)動(dòng)，醫保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛健部門(mén)和藥監部門(mén)，按照各自職責對相關(guān)人員進(jìn)一步加強管理，共同形成監管合力。
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