12月14日，全國醫療保障工作會(huì )議在北京召開(kāi)，國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻作工作報告，局黨組成員、副局長(cháng)施子海主持會(huì )議。
會(huì )上，國家醫保局對2025年醫保工作劃出八大重點(diǎn)（文末附全文）。
常態(tài)化開(kāi)展國采、地方集采擴充醫保目錄
相比于以往明確提出“開(kāi)展新批次國家組織藥品耗材集采”，國家醫保局在2025年的工作規劃中表示“常態(tài)化制度化開(kāi)展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采”，并引導醫療機構優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品。
2025年是“十四五”收官之年，第十批國采中選結果預計將在明年4月落地，從“4+7”至今，國采已納入436個(gè)品種。
再加上湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購等大量地方集采，“十四五”全民醫療保障規劃中“到2025年各?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個(gè)以上”的目標已基本提前完成。
2025年工作部署中，國家醫保局指出要在堅持基本醫保“?；?rdquo;的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄，真支持創(chuàng )新、支持真創(chuàng )新。同時(shí)探索創(chuàng )新藥的多元支付機制，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。
醫保部門(mén)還將探索在數據共享、個(gè)賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng )新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。
深化價(jià)格治理 建立藥店比價(jià)、比量指數
“深化醫藥價(jià)格改革治理，不斷規范醫藥價(jià)格秩序”同樣是2025年工作重點(diǎn)之一。
國家醫保局指出明年要推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，推動(dòng)形成全國藥品掛網(wǎng)價(jià)格規則共識。
今年6月，《關(guān)于規范注射劑掛網(wǎng)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》在業(yè)內流傳，7月正式通知發(fā)布，掛網(wǎng)規范從注射劑開(kāi)始切入。
規范要求注射劑以最小制劑單位掛網(wǎng)，之后平臺展示、數據上傳、統計分析等一律使用最小制劑單位掛網(wǎng)價(jià)，原多包裝醫保編碼自2025年起一律停用。
此前，注射劑在各地掛網(wǎng)時(shí)有的以最小制劑為單位，有的以最小市售包裝為單位，這使得“三同”注射劑價(jià)格各異，存在灰色空間。在新的價(jià)格協(xié)同規則下，掛網(wǎng)價(jià)格混亂、不公平高價(jià)等現象也將得到治理。
同時(shí)，價(jià)格治理還在擴圍。
今年3月，國家醫保局副局長(cháng)施子海在調研中提出“要進(jìn)一步探索定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格管理”，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店價(jià)格公示、監測與治理；5月，國家醫保局又下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展“上網(wǎng)店，查藥價(jià)，比數據，抓治理”專(zhuān)項行動(dòng)的函》，提出在藥品價(jià)格信息監測中引入“即送價(jià)”為錨點(diǎn)進(jìn)行比價(jià)，治理不合理高價(jià)。
對2025年的工作部署中，國家醫保局再次提出“全面建立定點(diǎn)藥店醫保藥品量?jì)r(jià)比較指數”。
廣東、遼寧、江蘇、湖北、陜西、內蒙古等多地醫保部門(mén)今年已先后在當地上線(xiàn)比價(jià)系統，2025年，價(jià)格治理還將持續向院外擴圍。
加強基金監管 推動(dòng)追溯碼全應用
近年來(lái)，大數據在醫?；鸨O管中的作用愈發(fā)明顯。
從2022年國家醫保局探索開(kāi)展大數據監管；到2023年通過(guò)大數據模型篩查出的可疑線(xiàn)索開(kāi)展核查，查實(shí)并追回醫保資金3億余元；再到今年根據大數據模型線(xiàn)索開(kāi)展專(zhuān)項飛檢的定點(diǎn)醫藥機構達到185家，查實(shí)欺詐騙保機構111家。醫?；鹨堰M(jìn)入大數據監管時(shí)代。
對于明年的監管工作，國家醫保局同樣明確，將“構建大數據模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾”，重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。
此前，《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》中已設立過(guò)更具體的目標，國家醫保局提出：
到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系。
在更加完善的技術(shù)、平臺支持下，2025年的醫?；鸨O管廣度、深度也將得到進(jìn)一步提升。
推進(jìn)直接結算、即時(shí)結算
醫療機構拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款是業(yè)內長(cháng)期以來(lái)的“老大難”問(wèn)題。
商務(wù)部11月公布的最新數據顯示，2023年藥品批發(fā)企業(yè)對醫療機構應收賬款回款天數繼續增長(cháng)，平均達到152天，接近近5年最高值（153天），“藥品批發(fā)企業(yè)資金壓力和財務(wù)費用負擔日益加重”。
2025年，國家醫保局強調要用好特例單議機制和預付金等制度，推動(dòng)醫保與定點(diǎn)醫藥機構即時(shí)結算，與醫藥企業(yè)直接結算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算。
11月中旬，國家醫保局局長(cháng)章軻在北京調研工作時(shí)指出，北京市醫保部門(mén)要先行先試，創(chuàng )新醫?；鸾Y算方式，探索構建以直接結算、即時(shí)結算、同步結算為基礎的醫?？茖W(xué)結算體系。要積極推進(jìn)醫保與醫院、藥企、器械耗材廠(chǎng)家的直接結算、即時(shí)結算。
在《關(guān)于加強區域協(xié)同 做好2024年醫藥集中采購提質(zhì)擴面的通知》中，國家醫保局提出“對不向已簽訂協(xié)議的中選產(chǎn)品開(kāi)放進(jìn)院渠道、不按時(shí)回款的醫療機構進(jìn)行通報約談，對整改不到位的會(huì )同相關(guān)部門(mén)按規定進(jìn)一步處理”，相關(guān)舉措預計明年將延續。
解決賬款拖欠問(wèn)題也是一項需要跨部門(mén)協(xié)作的長(cháng)期工作。
11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好醫?；痤A付工作的通知》，要求各省級醫保部門(mén)要指導統籌地區組織開(kāi)展醫?；痤A付工作，并明確相關(guān)流程。
10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于解決拖欠企業(yè)賬款問(wèn)題的意見(jiàn)》，明確要加強政府采購支付監管。也要加強對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)拖欠成因及防范化解舉措的研究，合力解決拖欠企業(yè)賬款問(wèn)題。健全失信懲戒機制。強化審計監督。
出臺的各項新政，到2025年將逐步進(jìn)入落地檢驗期。
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