一、全國醫保飛檢馬上開(kāi)始多地進(jìn)行自查自糾
全國多地醫?；鹱圆樽约m工作已經(jīng)開(kāi)始。
按照國家醫保局的要求，3月底前，各級醫保部門(mén)根據本地化的問(wèn)題清單，組織轄區內所有定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，對2023-2024年醫?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。
4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。
自查自糾主要從定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體出發(fā)，形成心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)9個(gè)領(lǐng)域對照自查的問(wèn)題清單。
賽柏藍梳理發(fā)現，截至目前，陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內蒙古等多個(gè)省/市/自治區已經(jīng)開(kāi)展醫?；鹱圆樽约m活動(dòng)，不少地方制定了本地化的問(wèn)題清單。
2月24日，陜西省醫保局召開(kāi)2025年全省醫療保障系統黨風(fēng)廉政建設和反腐敗工作會(huì )議強調，在推進(jìn)醫藥機構自查自糾基礎上，持續深入開(kāi)展飛行檢查、打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)。
2月20日，云南省醫保局召開(kāi)2025年度定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫?；鹱圆樽约m工作部署會(huì )，詳細解讀了《云南省醫?；鹗褂秘撁媲鍐危ǖ谌?，并對2025年度定點(diǎn)醫藥機構自查自糾工作進(jìn)行了安排部署。
云南省定點(diǎn)醫療機構違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危ǖ谌?87個(gè)定點(diǎn)醫療機構可能存在的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，其中臨床檢驗、骨科、康復、醫學(xué)影像、心血管內科這些科室的問(wèn)題達到20個(gè)及以上。
同時(shí)，云南省對定點(diǎn)零售藥店存在的違法違規使用醫?；鹎闆r也作了詳細的說(shuō)明，主要涉及12個(gè)方面，涉及超量開(kāi)藥；誘導、協(xié)助虛假購藥；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等。
二、不整改將曝光醫?；鸨O管手段升級
一方面，國家醫保局通過(guò)深入推進(jìn)醫?；鹗褂霉芾韺?zhuān)項整治，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫?；饘?zhuān)項行動(dòng)，在全國范圍內大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對欺詐騙保行為的懲戒力度。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場(chǎng)，在此飛檢模式下，醫?；鹗褂脕y象浮出水面。
進(jìn)入今年來(lái)，多地醫保局開(kāi)始“第三方機構+大數據”查賬模式。如江蘇常熟市醫保局發(fā)布《關(guān)于2025-2026年度醫?；鸬谌奖O管服務(wù)項目的競爭性磋商公告》，通過(guò)引入第三方機構，對全市醫療機構的基金使用行為展開(kāi)全程監管。
另一方面，國家醫保局全面推進(jìn)藥品追溯碼監管應用，精準打擊倒賣(mài)“回流藥”、串換醫保藥品等行為。加快推動(dòng)大數據監管試點(diǎn)成果推廣應用，持續完善事前事中事后相結合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監管系統。
自2024年4月以來(lái)，國家醫保局大力開(kāi)展醫保藥品耗材追溯信息采集應用工作。截至2025年1月16日，全國已累計歸集追溯碼共158.06億條，全國定點(diǎn)醫藥機構接入88.09萬(wàn)家，接入率達94.7%。
國家醫保局通過(guò)藥品追溯碼數據，構建各類(lèi)大數據模型，拓展監管應用場(chǎng)景，對串換、倒賣(mài)醫保藥品、空刷套刷醫?？?、偽造處方等違法違規使用醫?；鸬男袨榫珳蚀驌?。
2月17日至18日，國家醫保局黨組成員、副局長(cháng)顏清輝帶隊赴河北雄安新區、石家莊調研時(shí)，調研組指出，建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度、推進(jìn)藥品追溯碼監管應用。
定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度實(shí)行“駕照式記分”管理。?在醫保部門(mén)監管工作中，如果發(fā)現相關(guān)人員違法違規行為，按照問(wèn)題的嚴重程度對其予以記分。累計記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
國家醫保局從多方面采取措施開(kāi)展醫?；鸨O管工作，對于拒不整改的定點(diǎn)醫療機構，依法依規從嚴從重處理的同時(shí)，還會(huì )予以公開(kāi)曝光。
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