一、國家醫保局等九部門(mén)開(kāi)會(huì )部署醫?；饘?zhuān)項整治工作
4月3日，國家醫保局會(huì )同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場(chǎng)監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局等九部門(mén)，聯(lián)合召開(kāi)全國醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治工作部署推進(jìn)會(huì )。國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻出席會(huì )議并講話(huà)。國家醫保局黨組成員、副局長(cháng)顏清輝主持會(huì )議。
圖片來(lái)源：國家醫保局
值得一提的是，中央紀委國家監委黨風(fēng)政風(fēng)監督室、第二監督檢查室、駐國家衛生健康委紀檢監察組有關(guān)同志也參與了這一會(huì )議。
會(huì )議強調，以“快”的節奏、“實(shí)”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題，守牢醫?；鸢踩拙€(xiàn)。要堅持問(wèn)題導向，緊盯醫?；鹗褂帽O督管理涉及的重點(diǎn)對象和重點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢。
目前，國家醫保局正在對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查（于4月1日開(kāi)始）。
檢查對象、檢查范圍進(jìn)一步擴大——自查自糾的主體，除定點(diǎn)醫療機構外，首次納入零售藥店；自查自糾的范圍，也從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗6個(gè)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。
據相關(guān)媒體報道，剛剛進(jìn)入4月，部分地區的醫保飛行檢查組已經(jīng)開(kāi)始“夜襲”醫院進(jìn)行檢查。
從重重信號來(lái)看，醫?；鹗褂弥械闹攸c(diǎn)對象和重點(diǎn)問(wèn)題，將繼續面臨多部門(mén)的全鏈條打擊治理——國家醫?；鸨O管從單部門(mén)、四部門(mén)進(jìn)入九部門(mén)聯(lián)合整治階段；同時(shí)，醫?；鸨O管的高壓態(tài)勢繼續升級、手段逐漸細化。
2024年12月25日，《國家監察委員會(huì )關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題工作情況的報告》提到，明年（2025年）部署開(kāi)展鄉村振興資金使用監管、醫?；鸸芾?、養老服務(wù)突出問(wèn)題專(zhuān)項整治。
此前，全國醫療保障工作會(huì )議也強調，2025年的醫保工作重點(diǎn)包括：加強醫?；鸨O管，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會(huì )監督機制。
1月17日，國家醫保局召開(kāi)“保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì )，從會(huì )議傳出的信號來(lái)看，今年將開(kāi)展的醫?；鸨O管動(dòng)作包括：
國家醫保局繼續聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫?；饘?zhuān)項行動(dòng)；在全國范圍內大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，并加大對欺詐騙保行為的懲戒力度；全面推進(jìn)藥品追溯碼監管應用；加快推動(dòng)大數據監管試點(diǎn)成果推廣應用，持續完善事前事中事后相結合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監管系統；開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾，全面落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度，實(shí)行“駕照式記分”管理等。
圖片來(lái)源：國家醫保局
二、2025年醫?；鸨O管大幕拉開(kāi)無(wú)死角監管機制逐漸形成
據賽柏藍觀(guān)察，2025年，醫?；鸨O管進(jìn)入一個(gè)全新的階段：智能監管覆蓋醫?；鹗褂萌芷?；醫保支付資格管理制度明確監管到人；追溯碼精準實(shí)時(shí)打擊醫保違規行為；醫保信用評價(jià)體系全面推行，違規機構或被納入“黑名單”。
據中國醫療保險統計，截至目前，醫保智能監管子系統已實(shí)現所有統籌地區全覆蓋，通過(guò)大數據分析可以實(shí)現事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環(huán)管理?！?024年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》就顯示，2024年，全國醫保系統共追回醫?；?75億元，其中通過(guò)智能監管子系統挽回醫?；饟p失31億元。
在“無(wú)碼不采、無(wú)碼不收、無(wú)碼不付”的追溯碼全面落地之下，醫保智能監管效能大幅升級。國家醫保局公布的數據顯示，截至2025年3月31日，國家醫保信息平臺接入88.9萬(wàn)家定點(diǎn)醫院藥店，占定點(diǎn)醫藥機構總數的95.6%，定點(diǎn)醫療機構接入占比92.82%，定點(diǎn)零售藥店接入占比98.18%。
3月19日，國家醫保局等4部門(mén)聯(lián)合發(fā)布通知提出，2025年7月1日起，銷(xiāo)售環(huán)節按要求掃碼后方可進(jìn)行醫?；鸾Y算；2026年1月1日起，所有醫藥機構都要實(shí)現藥品追溯碼全量采集上傳。
3月31日，國家醫保局進(jìn)一步強調：2025年，將全面推進(jìn)“碼上”嚴監管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數據價(jià)值，構建各類(lèi)大數據模型，拓展監管應用場(chǎng)景，對串換、倒賣(mài)醫保藥品、空刷套刷醫?？?、偽造處方等違法違規使用醫?；鹦袨殚_(kāi)展精準打擊，加大處置力度。
中國醫療保險在相關(guān)文章中表示，國家醫保局相關(guān)負責人介紹，今年3月，國家醫保局已在全國部署開(kāi)展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題的專(zhuān)項行動(dòng)。目前，國家醫保局大數據篩查線(xiàn)索已經(jīng)陸續下發(fā)各地，從3月到12月底，將分三個(gè)階段，打擊一批違法違規的定點(diǎn)醫藥機構、藥販子和職業(yè)騙保人。
3月28日，央視一則回流藥暗訪(fǎng)報道引發(fā)關(guān)注，節目播出后不到24小時(shí)，武漢市醫保局認定涉事藥店違規事實(shí)成立，涉事藥店被緊急解除醫保協(xié)議，并凍結醫保結算權限。
3月31日，武漢市醫保局發(fā)布公告表示，經(jīng)研究決定自2025年4月1日起，暫停武漢全市零售藥店、職工醫保門(mén)診統籌新增醫保定點(diǎn)，以及定點(diǎn)零售藥店注冊地址跨區變更申請的受理。
另?yè)惏厮{統計，截至目前，山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門(mén)、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等地均發(fā)布公告稱(chēng)暫停受理新增的醫藥機構醫保定點(diǎn)協(xié)議申請，恢復時(shí)間多不確定。
湖南省醫保局醫藥服務(wù)管理處就發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保障定點(diǎn)零售藥店管理的通知》要求，資源相對過(guò)剩地區、職工醫?；甬斊谔潛p地區不得新增定點(diǎn)藥店。
此外，2024年9月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度的指導意見(jiàn)》，明確將醫?；鸨O管責任細化到人。
根據相關(guān)文件規定，2024年為政策實(shí)施準備期，醫?；鸨O管責任到人從2025年正式實(shí)施，三年內全面鋪開(kāi)。在醫保支付資格管理制度下，醫保相關(guān)人員每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，“駕照式記分”全國聯(lián)網(wǎng)，一個(gè)自然年度記分達到12分的，將終止醫保支付資格，1-3年內不得再次登記備案，終止期內所提供服務(wù)發(fā)生的醫保費用將不予結算。
另外據中國醫療保險消息，國家醫保局還要求機構定期開(kāi)展內部審計，及時(shí)退回違規基金。2025年起，醫保信用評價(jià)體系全面推行，違規機構將被納入“黑名單”，面臨降低醫保結算比例、取消定點(diǎn)資格等聯(lián)合懲戒。
顯然，全國醫?；鸨O管出現了一些新的變化，且在醫?；鸨O管高壓之下，醫保定點(diǎn)資質(zhì)持續洗牌，且醫保定點(diǎn)資質(zhì)準入有一定收緊。對于一地來(lái)說(shuō)，醫?；鸨O管往往牽一發(fā)動(dòng)全身。
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