去年（2024年）可以稱(chēng)得上是醫療商保的政策大年——商保落地中國已經(jīng)有幾十年的歷史，但是從政策扶持的角度來(lái)看從未得到過(guò)如去年那樣的待遇。
在去年12月的的全國醫療保障工作會(huì )議中，提及2025年的工作任務(wù)時(shí)曾7次提到“商?！毕嚓P(guān)詞語(yǔ)，將基調定在了商業(yè)保險和基本醫?；ハ嘌a充式發(fā)展上；2025年伊始，國家醫保局明確2025年內國家醫保局計劃發(fā)布第一版丙類(lèi)目錄；4月1日，丙類(lèi)藥目錄申報正式啟動(dòng)。
丙類(lèi)目錄將涵蓋一些基本醫保藥品目錄之外的、超出“?；尽惫δ芏ㄎ坏膭?chuàng )新藥品，國家醫保局多次表示將引導商業(yè)健康保險產(chǎn)品將丙類(lèi)目錄納入保障范圍內。
與此同時(shí)，不少城市的試點(diǎn)工作也在同步進(jìn)行。不管是“雙平臺一通道”，還是“一站式結算”，其目的都是為了打通醫保信息系統和商業(yè)保險數據，讓多種保障系統可以更方便地服務(wù)患者。
然而，在這種政策紅利下，實(shí)際的商保的落地推進(jìn)效果卻不如想象得那樣迅速。醫保、商保、醫院和患者，四方的思維差別和需求鴻溝，需要更細致的磨合。
上海是目前商保一站式結算試點(diǎn)最早、鋪開(kāi)最廣的城市。然而，從數據上看，從2024年7月左右平臺上線(xiàn)到12月，只發(fā)生了181單交易，其中主要是門(mén)診。醫保局人員曾公開(kāi)解釋稱(chēng)：理賠數量不多，主要是由于是同步結算需要個(gè)人授權。很多未簽約用戶(hù)不能享受通道政策。
一些試點(diǎn)醫院的醫生也反映，盡管通道已經(jīng)開(kāi)放，但實(shí)際使用率比較有限?！搬t生的態(tài)度比較多樣。有了商保，醫生開(kāi)處方能更放開(kāi)手腳。但不同的保險公司要求不一樣，患者需求也不一樣，實(shí)際執行起來(lái)也比較麻煩?！?/p>
在保司工作的人士稱(chēng)，盡管“一站式結算”方便了患者，但保險公司也有賠付率上的考量?！澳阍绞欠奖?，你的風(fēng)險漏洞就越多，這個(gè)對保險公司的利益可能是一種損害?！?/p>
這顯示出了一種底層的沖突：保險公司在傳統路徑下設計的產(chǎn)品，“少賠一點(diǎn)，就意味著(zhù)多賺一點(diǎn)”，那么，馬路（一站式結算）修的越寬，但跑在路上的都是老車(chē)，老車(chē)的駕駛風(fēng)險就越高。
盡管從覆蓋范圍而言，今年商保在醫院接入上有明顯進(jìn)展：再以上海舉例，在首批納入12家公立醫院后，超過(guò)100多家醫院主動(dòng)申請成為第二批定點(diǎn)醫院；然而，上述商保從業(yè)者認為，最終實(shí)際鋪開(kāi)范圍不會(huì )太大。成為定點(diǎn)醫院需要跨過(guò)一些隱形門(mén)檻：比如醫療服務(wù)的質(zhì)量要出色，醫院的管理能力也要強，否則會(huì )影響保司客戶(hù)的就醫體驗。
實(shí)際上，“保司客戶(hù)”的群體現階段很難拓展：過(guò)去商保賠付率低、口碑差，已成為老百姓購買(mǎi)商保的絆腳石。加上近來(lái)年，國家醫保的基本保障做的非常全面，更大大降低了老百姓購買(mǎi)商保的欲望。
越?jīng)]人購買(mǎi)，商保和醫院的博弈能力就低，帶病體難保、定價(jià)高昂等商保痼疾就越難以突破……
在意識到目前商保落地的實(shí)際問(wèn)題后，各方角色該如何行動(dòng)，才能真正迎來(lái)商保的春天？
-01-
一站式結算的利與弊
一站式結算確實(shí)方便了患者，改變老百姓對健康險“理賠難”的固有認知，從而提高商業(yè)保險的市場(chǎng)滲透率?！吨袊虡I(yè)健康保險研究報告》數據顯示，調查對象在買(mǎi)保險時(shí)，最為看重的是產(chǎn)品的覆蓋范圍和報銷(xiāo)比例，其次是理賠方便快捷。
而從影響購買(mǎi)商業(yè)健康保險的增值服務(wù)來(lái)看，能夠實(shí)現公立醫院預約掛號服務(wù)和健康管理，也是排名前三的影響因素。因此，公立醫院的一站式結算，可以說(shuō)是把中了消費者的脈：既能打消他們在購買(mǎi)保險時(shí)的懷疑心態(tài)，也能為產(chǎn)品里的增值服務(wù)建立平臺。
然而，雖然在理念上可行，但在實(shí)際操作中卻會(huì )面臨各式各樣的問(wèn)題。
截止目前，市場(chǎng)上的保險公司共有248家，其中有157家涉及健康類(lèi)業(yè)務(wù)。但在鼓勵商保接入的政策開(kāi)放后，主動(dòng)參與其中的卻很少。就上海而言，只有兩家公司：中國人壽和太平洋健康險完成了上線(xiàn)。另有四家公司還在立項中。
之所以這個(gè)過(guò)程比較緩慢，除了技術(shù)類(lèi)問(wèn)題，比如系統遷移等，還有保司在利益上的考量。
上海醫保局在此前接受采訪(fǎng)時(shí)表示，很多保司并不適合在現階段接入：比如有的公司目前還以人工核賠為主，沒(méi)辦法做機器核賠；有的保司的健康險產(chǎn)品比較復雜，不適合一站式結算。而上述商保從業(yè)者提到，在新政策出臺后，保司需要有一個(gè)產(chǎn)品迭代和適應的過(guò)程。
其中比較典型的就是太平洋保險公司推出的“藍醫?！?。這是首個(gè)支持“商保直賠”的醫保個(gè)賬產(chǎn)品。在保險范圍上，它比起傳統產(chǎn)品更廣泛：比如包含了門(mén)急診醫療，康復療養保障，住院補貼等等，看得出來(lái)是它瞄準的是人們普遍日常的就醫需求。
在上述保險從業(yè)者看來(lái)，保司如果想通過(guò)這波入院潮打開(kāi)市場(chǎng)，新產(chǎn)品的設計就必須非?；菝??！安荒苁窍襁^(guò)去百萬(wàn)醫療那樣的控費型產(chǎn)品?！?/strong>“但是這種新產(chǎn)品又非常容易被薅羊毛?！彼a充道?！澳阈庐a(chǎn)品賣(mài)得越好，老產(chǎn)品流失的客戶(hù)越多。一般意義上來(lái)說(shuō)，老產(chǎn)品才是保司立足的根本?！?/p>
再加上上述提到的，理賠效率提高更容易造成核算漏洞問(wèn)題，因而實(shí)際上大多數保司對于新產(chǎn)品接入醫院是否能夠盈利充滿(mǎn)了懷疑?！坝谑蔷涂吹?，市場(chǎng)產(chǎn)生了分化。有些想明白的，比如人壽這種，硬著(zhù)頭皮也要做；有些沒(méi)想明白的，比如泰康、平安，就還在觀(guān)望。這種在發(fā)車(chē)的時(shí)候沒(méi)上車(chē)的公司，就很容易在未來(lái)掉到第二梯隊?！?/p>
-02- 與醫院的合作難點(diǎn) 在“雙平臺一通道”試點(diǎn)以前，很多醫生就有了和商保打交道的經(jīng)驗。他們其中的大多數，對于保司的印象都不算太好。 很多保司都會(huì )和醫療機構簽訂合作協(xié)議，將其列為指定的醫療機構服務(wù)者，患者只有在定點(diǎn)醫院就醫才能獲得理賠。雖然一般情況下，保險公司無(wú)法干預處方，但常見(jiàn)的拒賠現象經(jīng)常會(huì )讓醫生感到為難。 “比如有些醫生給病人開(kāi)了腫瘤進(jìn)口藥。明明是效果最 好的，但商保那邊拒賠，后續就只能換成便宜的國產(chǎn)藥。如果治療效果不好，最后病人還得怪我們醫生?！鄙鲜鲈圏c(diǎn)醫院的醫生說(shuō)到。 但在一些保司人士看來(lái)，基本醫保的監管對醫生的限制非常嚴格，醫生一旦看到商保進(jìn)入，很可能傾向于用貴的藥品和過(guò)度檢查?！氨Ｋ静豢赡墚斣┐箢^”。 因此，如果是保司指定醫院，需要溝通的場(chǎng)景更多。比如保司會(huì )通過(guò)第三方管理機構（TPA）對醫院進(jìn)行定期監督，查閱包括處方信息、診療記錄等醫療數據，以確保醫療費用支出的合理性。 如果按照目前商保發(fā)展的趨勢，隨著(zhù)市場(chǎng)盤(pán)子越來(lái)越大，保司對于處方及整體醫療服務(wù)的介入會(huì )越來(lái)越廣泛。為了維系客戶(hù)，也為了提升運營(yíng)效率，保司勢必要對定點(diǎn)醫院進(jìn)行挑選，并且監督相關(guān)醫療機構提升醫療服務(wù)質(zhì)量。 “包括治療方案合不合理，手術(shù)能力過(guò)不過(guò)關(guān)，醫療服務(wù)是否專(zhuān)業(yè)，保司從各方面都會(huì )對醫院進(jìn)行一些測量。如果你做的不好的話(huà)，小到拒付你開(kāi)出的處方，大到把你從名單踢出去，以后不會(huì )把客戶(hù)往這個(gè)醫院去輸送了?！?/p>
也就是說(shuō)，雖然在政策鼓勵下，越來(lái)越多的醫院希望成為商保接入的試點(diǎn)單位，但從保司的篩選標準來(lái)看，最終能進(jìn)入名單的始終會(huì )是少數。此前，上海醫保局提到，未來(lái)的定點(diǎn)側重三級醫院，也會(huì )延伸到二級醫院，但這種愿景恐怕會(huì )和保司方的意愿形成偏差。 也因此，上述保險從業(yè)者將目前的三甲醫院商保接入試點(diǎn)形容成“拿最 好的鋼來(lái)磨這刀刃?！比绻麤](méi)有其它好的鋼材，那商保政策的覆蓋范圍恐怕只能止步于此了。 患者向高等級醫院過(guò)度集中的問(wèn)題，在中國存在已久。全國不到8%的三甲醫院承擔了超?50%?的門(mén)診量，在資源上集中了85%的CT設備和92%的副主任以上醫師?？梢韵胂蟮氖?，未來(lái)保司將更優(yōu)先和這些資源多、服務(wù)好的醫院進(jìn)行合作，從而加大這些三甲醫院的優(yōu)勢和對患者的吸引力。 這種趨勢很可能和中國醫療體系中醫院分級、患者分流的發(fā)展理念形成矛盾。而當更多患者涌入本就擁擠的三甲醫院后，又如何能獲得良好的就醫體驗呢？ -03- 丙類(lèi)目錄塵埃未定 長(cháng)久以來(lái)，醫?？刭M和與之相關(guān)的DRG系統對很多醫院和醫生來(lái)說(shuō)，都無(wú)異于一座大山。在防治過(guò)度醫療現象增生的同時(shí)，也對醫生的處方自由、醫院創(chuàng )收等方面造成了一些限制。 而商保入院，則在一定程度上緩解了醫院在經(jīng)營(yíng)上的壓力。有數據表示，在三甲醫院中，商保賠付可以讓醫院的非醫保收入占比提升至15%-20%，而直賠通道可以減少患者的墊資壓力，縮短醫院回款周期。 最重要的是，丙類(lèi)目錄的實(shí)行，可以讓醫院跳出DRG的控費框架。 國家醫保局醫藥服務(wù)管理司司長(cháng)黃心宇曾經(jīng)在發(fā)布會(huì )上指出，國家醫保局將探索優(yōu)化調整支付管理政策，對于丙類(lèi)目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實(shí)行按項目付費。 這些政策旨在為臨床急需、尚無(wú)替代的高值創(chuàng )新藥品提供更靈活的支付方式，支持商業(yè)健康保險將丙類(lèi)目錄藥品納入保障范圍，滿(mǎn)足患者多層次醫療保障需求。 這也意味著(zhù)：未來(lái)丙類(lèi)目錄藥品不會(huì )計入DRG付費。當醫院使用丙類(lèi)目錄藥品時(shí)，這些藥品的費用不會(huì )影響醫保對醫院的支付結算。 但在丙類(lèi)目錄最終公布之前，沒(méi)有人知道醫院跳出來(lái)的尺度有多大。 在業(yè)內人士看來(lái)，“醫保都付不起的藥，商保難道就付得起了么？”也就是說(shuō)，盡管丙類(lèi)目錄給了醫院和創(chuàng )新藥企業(yè)無(wú)限向上的空間，但商保的支付能力才是決定市場(chǎng)走向的天花板。 上述保險從業(yè)者認為，商保對基本醫保的補充作用體現在兩點(diǎn)：一種是橫向的支付范圍，比如丙類(lèi)目錄中的用藥；另一種不太常被提及，但也非常重要，那就是縱向的報銷(xiāo)比例：“比如醫保報了60%，還剩下一些自費支付的部分，就可以由商保來(lái)報銷(xiāo)?！?/p>
由于目前商保在中國的滲透率較低、民眾認知度較低，短時(shí)間內資金池有限，因此較大可能無(wú)法完全承受丙類(lèi)目錄里的高值新藥。在這種條件下，也許未來(lái)專(zhuān)注縱向報銷(xiāo)比例的險種會(huì )成為主流。 “比如像CAR-T這種產(chǎn)品，未來(lái)即使被商保覆蓋，也一定是有一個(gè)限定比例的?？赡苤荒芙o報3%-5%，剩下的還要患者自己想辦法?！?/p>
盡管對醫院來(lái)說(shuō)，這種賠付方式依然有利于醫院運營(yíng)，但對于那些期待產(chǎn)品進(jìn)入丙類(lèi)目錄獲得商保報銷(xiāo)的創(chuàng )新藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這種未來(lái)顯然不夠樂(lè )觀(guān)。最終的丙類(lèi)目錄價(jià)格由醫保局帶領(lǐng)商保和藥企協(xié)商決定，但最終價(jià)格是否能達到一個(gè)商保市場(chǎng)可以承受的區間內，還是一個(gè)未知數。
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