引言

       近年來(lái)，免疫療法改變了癌癥的治療模式，抗PD-1/PD-L1等免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在癌癥治療中的重要性日益增加，大大改善了患者的預后和生存率。然而，雖然患者通常對免疫治療反應良好，但一定比例的患者出現了對這些治療的耐藥性。

       腫瘤耐藥性非常復雜，涉及不同的機制，其中外泌體是幾乎所有細胞（包括腫瘤細胞）分泌的囊泡，已被證明是這種耐藥性的關(guān)鍵因素。腫瘤細胞釋放的外泌體在整個(gè)腫瘤微環(huán)境中傳播腫瘤的免疫抑制特性，并參與建立轉移生態(tài)。

       這些外泌體蛋白可能提供關(guān)于腫瘤生長(cháng)和耐藥機制的關(guān)鍵信息，可能是改善癌癥治療中需要克服的下一個(gè)重大挑戰。因此，了解這些外泌體蛋白對多種免疫細胞的免疫抑制作用，將有助于指導我們如何促進(jìn)免疫治療和指導治療決策，克服目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑的耐藥性。

       一、外泌體概述

       1981年，外泌體首次被描述為由不同細胞類(lèi)型在體外分泌的納米囊泡，其脂質(zhì)成分不同于質(zhì)膜，表明與簡(jiǎn)單的膜出芽相比，其來(lái)源不同且更復雜。外泌體幾乎可以由所有類(lèi)型的細胞分泌，包括免疫細胞、血液細胞、神經(jīng)元細胞、上皮細胞以及癌細胞。它們含有通過(guò)生物發(fā)生過(guò)程從原始細胞中保留下來(lái)的蛋白質(zhì)。

       外泌體最終可進(jìn)入循環(huán)，并已在多種生物液體（如血液、尿液、唾液或母乳）中檢測到，也可在惡性積液（如胸水和腹水）中檢測到。已有研究表明，外顯體還可以包含miRNA、信使RNA，甚至長(cháng)的非編碼RNA，它們顯著(zhù)參與外泌體的調節作用。

       外顯體的生物活性物質(zhì)可以通過(guò)兩種主要方式影響受體細胞的代謝。第一種是外泌體表面蛋白與靶細胞受體的直接相互作用。第二種是內容物的內化，在與目標細胞的質(zhì)膜融合后，或通過(guò)內吞、巨噬細胞吞噬。外泌體具有重要的臨床意義，尤其是在腫瘤中。

       二、外泌體在腫瘤和免疫中的作用

       外泌體的主要作用是在有機體細胞之間傳遞信息。它們通過(guò)調節細胞的生存能力、狀態(tài)和功能，更普遍地參與細胞和組織的內環(huán)境平衡，并且它們可以顯著(zhù)地介導組織修復。外泌體也有助于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，包括正常細胞轉化為惡性細胞以及血管生成。

       腫瘤來(lái)源的外泌體（TEX）是腫瘤細胞的首選信使，通過(guò)直接激活信號通路如PI3K/AKT或MAPK/ERK來(lái)促進(jìn)腫瘤生長(cháng)。TEX還可以通過(guò)攜帶促血管生成因子，如IL-8、VEGF、MMP-2或miR-21-5p，并重新編程內皮細胞，參與腫瘤血管化。此外，外顯體在轉移和癌癥復發(fā)中起著(zhù)主導作用。它們能顯著(zhù)促進(jìn)上皮-間質(zhì)轉化（EMT），腫瘤干細胞（CSCs）衍生的Tex有助于產(chǎn)生遷移和侵襲性腫瘤表型，并促進(jìn)轉移前部位的血管降解，尤其是通過(guò)重塑細胞外基質(zhì)。

       外顯體的這種影響以多種方式發(fā)揮作用，如攜帶基質(zhì)金屬蛋白酶、參與細胞外基質(zhì)降解的蛋白水解酶或整合素，其表達對維持CSC表型起決定性作用。轉移性腫瘤外泌體也攜帶EMT誘導因子，如波形蛋白、膜聯(lián)蛋白2和酪蛋白激酶II。

       TEX還通過(guò)在其表面表達免疫抑制或促凋亡分子（如Fas配體、PD-L1和IL-10）來(lái)調節TME中免疫細胞的功能。TEX可減少T細胞的增殖，并抑制NK細胞的細胞毒性功能。一些研究表明，TEX刺激腫瘤部位的巨噬細胞浸潤，并使其極化為腫瘤前M2樣或TAM（腫瘤相關(guān)巨噬細胞）表型，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。

       TEX還可以減少樹(shù)突狀細胞（DC）的增殖、成熟和功能。TEX已被證明對髓系來(lái)源抑制細胞（MDSC）的擴增、存活和免疫抑制功能有積極影響。此外，TEX激活的MDSC能夠使單核細胞極化為M2表型，有利于形成促腫瘤的微環(huán)境。最后，最近發(fā)現TEX含有免疫檢查點(diǎn)蛋白，如PD-L1、TIM-3或CD73/CD39，這表明其在ICI耐藥中具有潛在功能。

       三、外泌體和免疫檢查點(diǎn)

       外泌體與PD-L1

       最近的臨床研究表明，PD-L1在多種癌癥（胃癌、乳腺癌、胰腺癌、口腔食管癌、HNSCC、NSCLC和黑色素瘤）患者血漿中純化的外顯體中檢測到。PD-L1表達于外泌體表面和內部， TEX結合的PD-L1可以抑制T細胞介導的免疫并增強不同腫瘤類(lèi)型的腫瘤生長(cháng)。此外，研究表明，PD-L1和MHC-I的存在是外泌體發(fā)揮免疫抑制活性所必需的。這些結果可以解釋外泌體PD-L1比其可溶性形式具有更強的免疫抑制作用。

       在不同類(lèi)型的癌癥中，TEX結合的PD-L1抑制CD4+和CD8+T細胞活化和增殖，導致T細胞失能。這種效應涉及IL-2、IFN-γ和顆粒酶B的分泌減少。同時(shí)，TEX結合的PD-L1可誘導CD8+T細胞凋亡，并以劑量依賴(lài)性方式增強T-regs的抑制活性。此外，來(lái)自HNSCC的TEX結合PD-L1能夠減少CD4+和CD8+T細胞向腫瘤部位的遷移，降低腫瘤細胞免疫反應的壓力。

       此外，來(lái)自前列腺癌和黑色素瘤的TEX結合的PD-L1能夠移動(dòng)到腫瘤的引流淋巴結并抑制那里的T細胞活化，導致T細胞耗竭。在乳腺腫瘤模型中，通過(guò)Rab27敲除抑制外泌體分泌，消除TEX結合的PD-L1，提高了抗PD-1治療的效率，抑制了腫瘤生長(cháng)。在MC38結腸癌和TRAMP-C2前列腺癌小鼠模型中也發(fā)現了類(lèi)似的結果。

       總之，這些數據表明外泌體結合的PD-L1能夠抑制腫瘤內和遠離腫瘤（淋巴結、脾臟）的T細胞，并通過(guò)這些作用促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和免疫治療抵抗。

       外泌體與TIM-3

       TIM-3和gal-9在骨肉瘤、鼻咽癌（NPC）和非小細胞肺癌的TEX中被發(fā)現。TEX結合的TIM-3可通過(guò)影響TME細胞，尤其是吞噬細胞，參與建立促腫瘤環(huán)境。骨肉瘤細胞系MG63分泌的含TIM-3的Tex可被巨噬細胞吞噬，并誘導巨噬細胞的M2極化。

       在TIM-3激活配體中，只有g(shù)al-9被證明存在并且在TEX中起作用。Gal-9是一種C型凝集素，可在細胞內、分泌或保留在細胞表面，通常與其他膜蛋白相關(guān)。它可以與輔助性T細胞1型（Th1）上的TIM-3相互作用，或者參與巨噬細胞的M2極化。因此，檢測到TEX結合的gal-9與惡性特征增加相關(guān)。

       此外，NPC細胞或CD33+髓系細胞暴露于TEX結合的gal-9可下調STING，STING是I型IFN信號傳導中的關(guān)鍵銜接蛋白。這刺激了幾種細胞因子的產(chǎn)生，特別是IL-6和IL-1β。這些細胞因子促進(jìn)了髓樣細胞向MDSC的分化，并促進(jìn)了它們向TME的募集。

       外泌體與CD73/CD39

       外泌體天然攜帶CD73和CD39，并且這些蛋白質(zhì)存在于從癌癥患者的血漿或胸膜液中分離出來(lái)的外泌體中。TEX結合的CD73/CD39能夠將ATP轉化為腺苷，間皮瘤細胞的TEX結合的CD73/CD39已被證明通過(guò)腺苷與A2R受體的結合抑制T細胞活化。此外，TEX結合的CD73也能夠在CD73低表達或無(wú)表達的免疫細胞中擴增腺苷的產(chǎn)生。例如，TEX結合的CD73與Treg和DC上的CD39結合增加了ATP向腺苷的轉化。同時(shí)，已經(jīng)證明表達前列腺素E2（PGE2）的外泌體可以與DC上的PGE2受體（EP2，EP4）相互作用，并導致后者產(chǎn)生CD73，從而增加腺苷的產(chǎn)生。這

       TEX結合的CD73/CD39也可作用于巨噬細胞。據報道，在HNSCC中，TEX結合CD73/CD39產(chǎn)生的腺苷促進(jìn)A2BR介導的巨噬細胞的M2型極化，從而導致IL-10、Arg-1和血管生成因子（血管生成素-1、內皮素-1、IL-8和血小板因子4）的產(chǎn)生增加。

       其它檢查點(diǎn)

       CTLA-4是一種在效應T細胞表面表達的免疫檢查點(diǎn)蛋白。不幸的是，關(guān)于CTLA-4在外泌體中的狀態(tài)知之甚少。然而，HNSCC患者血漿中TEX結合的CTLA-4和其他免疫抑制標記物（PD-L1、COX2、CTLA-4、CD15s或CD44v3）的較高水平已被證明與活化的CD8+T細胞凋亡增加有關(guān)。

       目前，關(guān)于外泌體中LAG-3的數據也很少。一些研究報告，MHC-II在外泌體中表達，并且含有MHC-II+腫瘤細胞衍生的外泌體的MHC-II具有免疫刺激作用。然而，需要驗證這些機制，以證明外泌體MHC-II是否參與逃避抗LAG-3治療。

       最后，關(guān)于TIGIT，到目前為止還沒(méi)有證據表明TIGIT表達與外泌體之間存在聯(lián)系，包括其在A(yíng)PC或腫瘤細胞上的配體CD155和CD112。

       結語(yǔ)

       在過(guò)去的十年里，我們在了解外泌體的生物學(xué)特性及其在腫瘤領(lǐng)域的應用方面取得了重大進(jìn)展。然而，在我們能夠完全理解TEX調節免疫和耐藥性相關(guān)的所有分子機制之前，還有很長(cháng)的路要走。含有免疫檢查點(diǎn)成分的TEX作為免疫治療的新靶點(diǎn)和液體活檢的新生物標記物在臨床應用中具有巨大潛力。

       參考資料：

       1.Tumor-Derived Exosomes: Hidden Players inPD-1/PD-L1 Resistance. Cancers (Basel). 2021 Sep; 13(18): 4537.