7月10日，2025醫保藥品目錄調整方案正式公布，即將調整的2025醫保目錄，包括商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥目錄（商保目錄），為高臨床價(jià)值的創(chuàng )新藥開(kāi)辟了一條醫保之外的"第二戰場(chǎng)"。
商保創(chuàng )新藥目錄的設立，標志著(zhù)醫保政策從單一托底向分層滿(mǎn)足的戰略轉型。這不僅是政策層面的重大突破，更是藥企在準入策略上必須把握的新機遇。
理解其背后的邏輯、規則以及與基本醫保的差異，并據此做好充分準備，對于企業(yè)至關(guān)重要。
政策演進(jìn)：從單一保障到多層次體系的必然選擇
設立商保目錄的初衷，源于一個(gè)現實(shí)困境---許多突破性的創(chuàng )新療法，如某些細胞治療或基因療法，雖然療效顯著(zhù)，但高昂的價(jià)格超出了基本醫保"?；?的承受范圍，導致患者可及性受限。
商保目錄的誕生，標志著(zhù)醫保體系從單一托底向分層滿(mǎn)足的戰略轉型。它旨在與基本醫保形成互補，構建"基本醫保保普惠、商保目錄保創(chuàng )新"的雙軌制格局。
值得注意的是，商保目錄并非孤立政策，它與國家醫保談判、DRG/DIP支付方式改革等協(xié)同推進(jìn)，共同構成了一個(gè)旨在打通"創(chuàng )新藥準入-支付-醫院落地"全鏈條的生態(tài)系統。
比如，在與基本目錄的銜接上，經(jīng)專(zhuān)家評審建議既可以調入基本目錄也可以調入商保創(chuàng )新藥目錄的藥品，應先開(kāi)展基本目錄談判，談判失敗的進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節。
商保目錄的核心規則：價(jià)值導向與市場(chǎng)化機制
商保目錄的調整規則，其核心在于"價(jià)值優(yōu)先"和"市場(chǎng)化運作"。
先說(shuō)準入聚焦高價(jià)值創(chuàng )新。
目錄主要面向兩類(lèi)藥品，一是近五年內獲批上市的全新通用名藥品，二是用于治療國家罕見(jiàn)病目錄收錄疾病的獨家藥品。
能否入選，關(guān)鍵在于能否證明其"臨床突破性"，例如顯著(zhù)延長(cháng)患者生存期、大幅改善生活質(zhì)量或填補重大治療空白。
這要求企業(yè)在申報時(shí)，不僅要提供傳統的III期臨床試驗數據，更要重視真實(shí)世界療效證據和患者報告結局等能體現實(shí)際獲益的材料。
其次，評審不會(huì )像基本醫保品種那樣受到醫?；鸬目刭M壓力。
與醫保談判不同，商保創(chuàng )新藥目錄雖然由國家醫保局組織制定，但商保專(zhuān)家在對藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng )新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權。
在評審階段商保專(zhuān)家進(jìn)行評審，形成最終評審意見(jiàn)。一般來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康險的保司的專(zhuān)家組通常由臨床專(zhuān)家、保險精算師和藥物經(jīng)濟學(xué)家組成。
他們的評審焦點(diǎn)集中在兩個(gè)維度：一是藥品能為患者帶來(lái)的實(shí)際健康獲益，二是其納入后對商業(yè)保險可持續性的影響（如保費覆蓋能力、長(cháng)期賠付風(fēng)險）。
這意味著(zhù)企業(yè)需要準備一套不同于醫保談判的證據鏈，例如構建藥品長(cháng)期健康產(chǎn)出模型，證明其能減少住院或并發(fā)癥，從而降低整體醫療成本。
此外，支付規則靈活開(kāi)放，體現了靈活的市場(chǎng)化運作特點(diǎn)
商保目錄的最大特點(diǎn)在于其支付規則是在基本醫?？蚣苤?，為市場(chǎng)化定價(jià)提供了試驗田。
它支持探索按療效付費（如腫瘤藥根據無(wú)進(jìn)展生存期PFS分段支付）、風(fēng)險共擔（如治療失敗部分退款）等創(chuàng )新支付模式。
同時(shí)，政策明確使用商保目錄藥品不納入醫院的醫?？刭M考核指標，這極大地消除了醫院處方這些藥品的后顧之憂(yōu)。企業(yè)可以積極探索與保險公司合作，設計"藥品+伴隨診斷/患者管理服務(wù)"等打包方案，提升產(chǎn)品競爭力。
與基本醫保目錄的協(xié)同與分野
理解商保目錄與基本醫保目錄的差異，是制定雙軌策略的基礎。
目標定位： 基本醫保的核心是"廣覆蓋、?；?/strong>"，確保全民基本醫療需求；商保目錄則側重于"補短板、促創(chuàng )新"，為超出基本保障范圍的高價(jià)值藥品提供通道。
價(jià)格邏輯： 基本醫保談判高度關(guān)注基金安全和成本控制；商保目錄則更強調臨床價(jià)值本身，支付標準更多由市場(chǎng)機制和保險精算共同決定。
策略重心： 對于基本醫保，企業(yè)策略往往圍繞成本控制和適應癥拓展；而對于商保目錄，核心則在于充分證明臨床價(jià)值和設計創(chuàng )新的保險支付解決方案。
兩者并非割裂，而是存在協(xié)同機遇。一種常見(jiàn)的策略是"先商保、后醫保"：讓高值創(chuàng )新藥先通過(guò)商保目錄上市，積累真實(shí)世界數據和患者使用經(jīng)驗，待成本有所下降或證據更充分時(shí)，再通過(guò)醫保談判以更有利的條件進(jìn)入基本醫保，實(shí)現覆蓋面的擴大。
企業(yè)備戰：跨部門(mén)協(xié)作是關(guān)鍵
面對商保目錄這一新賽道，企業(yè)內部高效的跨部門(mén)協(xié)作是成功的關(guān)鍵。
1）戰略定位與路徑選擇（戰略/市場(chǎng)部牽頭）
首要任務(wù)是評估自身產(chǎn)品線(xiàn)，明確哪些品種更適合優(yōu)先走商保路徑。
通常，年治療費用較高（如超過(guò)50萬(wàn)元）、目標患者人群相對較?。ㄈ缟儆?萬(wàn)人）的突破性療法是商保目錄的理想候選。需要建立清晰的品種分級矩陣，制定未來(lái)幾年的雙目錄（醫保+商保）滾動(dòng)規劃。
2）構建商保專(zhuān)屬證據鏈（醫學(xué)/市場(chǎng)準入部牽頭）
超越傳統的注冊臨床數據，投入資源收集和整理真實(shí)世界研究證據、患者報告結局數據，以充分展示藥品在實(shí)際臨床應用中的價(jià)值。
同時(shí)，與藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家合作，開(kāi)發(fā)能體現藥品長(cháng)期健康產(chǎn)出和成本效益的精算模型，為與保險公司的談判提供有力支撐?？紤]與目標商保公司合作，共同開(kāi)發(fā)預測模型。
3）密切追蹤政策動(dòng)態(tài)（政府事務(wù)部牽頭）
商保目錄規則仍在演進(jìn)中。需要密切關(guān)注商保專(zhuān)家組的構成變化、地方性普惠型商業(yè)健康保險（如各地的"惠民保"）對接商保目錄的具體規則、以及支付模式創(chuàng )新的試點(diǎn)進(jìn)展。建立定期政策掃描和預警機制至關(guān)重要。
4）推動(dòng)商業(yè)化落地（銷(xiāo)售/市場(chǎng)部牽頭）
準入成功只是第一步。需要聯(lián)合商業(yè)保險公司，對醫院（特別是藥劑科和臨床科室）進(jìn)行培訓，清晰解讀商保目錄藥品的報銷(xiāo)流程（例如醫保報銷(xiāo)基礎部分 + 商保覆蓋剩余高值部分），解決處方環(huán)節的障礙。
同時(shí)，開(kāi)發(fā)面向患者的工具（如自付比例測算APP），降低支付門(mén)檻，提升藥品可及性。組建專(zhuān)門(mén)的商保對接團隊，常駐重點(diǎn)醫院，確保處方路徑暢通無(wú)阻。
結語(yǔ)
商保創(chuàng )新藥目錄的設立，為中國創(chuàng )新藥市場(chǎng)打開(kāi)了醫保之外的廣闊天地，標志著(zhù)準入策略進(jìn)入"雙軌并行"的新時(shí)代。
對于藥企而言，這既是高值藥品實(shí)現商業(yè)價(jià)值的重要路徑，也是對企業(yè)內部跨部門(mén)協(xié)同作戰能力的一次考驗。
唯有將臨床價(jià)值的深度挖掘、創(chuàng )新支付模式的設計、以及與政策和支付方的緊密協(xié)同納入統一的戰略視野，才能在商保這一新興戰場(chǎng)上把握先機，最終讓更多突破性療法惠及患者。
正如業(yè)內專(zhuān)家所言，未來(lái)的競爭，不僅在于研發(fā)管線(xiàn)，更在于能否有效駕馭醫保與商保的雙軌引擎。
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