在經(jīng)過(guò)了近一年的醞釀后，社會(huì )關(guān)注的商業(yè)保險創(chuàng )新藥目錄的初步名單終于在昨天被公布。

       這些通過(guò)了初步形式審查的藥物共計121款。這也意味著(zhù)：未來(lái)我國將實(shí)行“雙目錄”，商保創(chuàng )新藥目錄與基本醫保目錄同步申報。

       所謂的商保創(chuàng )新藥目錄，在名稱(chēng)確定前一直以“丙類(lèi)目錄”被人熟知，一開(kāi)始是用來(lái)代指那些不在基本醫保報銷(xiāo)范圍內，完全由個(gè)人自費，通常價(jià)格較貴的創(chuàng )新藥。今年伊始，國家醫保局明確2025年內國家醫保局計劃發(fā)布第一版丙類(lèi)目錄；4月1日，丙類(lèi)藥目錄申報正式啟動(dòng)。

       在籌劃過(guò)程中，目錄的概念和定位也越來(lái)越清晰。在7月1日國家醫保局、國家衛健委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》中，官方表示將重點(diǎn)納入“創(chuàng )新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著(zhù)且超出基本醫保保障范圍的創(chuàng )新藥?！?/p>

       在這次公布的名單中，比較亮眼的是眾多針對罕見(jiàn)病的新藥：諸如治療戈謝病的注射用維拉苷酶α、治療黏多糖貯積癥II型的艾度硫酸酯酶β注射液、治療A型血友病艾美賽珠單抗注射液等。一些近年的產(chǎn)業(yè)投資較熱領(lǐng)域也貢獻了很多品類(lèi)：多款pd-1藥物、5款CAR-T療法、ADC藥物等，在適應癥上也囊括了近年討論度較高的減重、CNS領(lǐng)域等。

       可以說(shuō)，這一份藥物名單十分符合商保目錄的定位。業(yè)內人士表示：“目錄覆蓋面很廣，大方向上、長(cháng)期來(lái)看是有希望的?！辈粌H是中國本土創(chuàng )新藥企，連近年在中國市場(chǎng)有退卻勢態(tài)的MNC的申報也很熱情。

       但由于一些客觀(guān)條件，一些MNC的名字最終沒(méi)有出現在名單上?！吧陥蠼o的時(shí)間比較短。申報窗口是7月11日-20日?！币幻嚓P(guān)人士表示?！霸谄谙迌?，我們需要跟總部匯報。雖然我們覺(jué)得nothing to lose，可以去嘗試一下，但總部方面匯報流程繁瑣，要詢(xún)問(wèn)很多確定性細節的問(wèn)題，我們也不好預測?！?/p>

       然而，讓業(yè)內人士有些擔心的是，后續落地方面的問(wèn)題。根據此前文件，談判、競價(jià)、價(jià)格協(xié)商環(huán)節被安排在了9-10月。屆時(shí)企業(yè)們是否會(huì )面臨和“國談”一樣的難點(diǎn)？有業(yè)內人士聽(tīng)說(shuō)，如今名單上100+的藥物最終能入圍的只有二三十款，說(shuō)明價(jià)格很可能成為篩選機制。

       對于這一問(wèn)題，業(yè)內人士目前依舊處于猜測的狀態(tài)。大部分人相信，和基本醫保一樣，商保目錄雖然引入了市場(chǎng)化的大手，但背后少不了政府這一紐帶，醫保談判潛在的規則“50萬(wàn)不談、30萬(wàn)不進(jìn)”的價(jià)格天花板很可能依然存在?！?strong>這一次，大家也在猜測，談判中是否存在類(lèi)似的‘50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)’的規則。”

       對于商保而言，因參保率低，商保承載力不高，對創(chuàng )新藥的支付能力現在比較有限。

       但商保目錄的出臺，讓業(yè)界感受到了大方向上、長(cháng)期的信心，也說(shuō)明多層次保障體系的接口已經(jīng)打開(kāi)，而未來(lái)對接機制如何完善，將依然有待各方建設。

       -01-

       醫保和商保的平衡

       在去年12月的的全國醫療保障工作會(huì )議中，提及2025年的工作任務(wù)時(shí)曾7次提到“商?！毕嚓P(guān)詞語(yǔ)，將基調定在了商業(yè)保險和基本醫?；ハ嘌a充式發(fā)展上。這也就是為什么，業(yè)內人士普遍認為，從去年開(kāi)始，中國商保產(chǎn)業(yè)建設進(jìn)入了由政府牽頭引領(lǐng)的“快車(chē)道”。

       而實(shí)際上，這背后體現了巨大的市場(chǎng)需求、以及長(cháng)期以來(lái)醫保與商保之間長(cháng)期不平衡發(fā)展的矛盾，并由此引發(fā)了多元化的臨床需求得不到滿(mǎn)足、高研發(fā)成本的創(chuàng )新藥得不到支付等問(wèn)題。

       在2015年以前，中國的醫療保障體系基本醫療保險占有絕 對地位，保障范圍較為有限，以甲類(lèi)、乙類(lèi)藥為核心。而此時(shí)的商業(yè)保險以意外險、補充醫療險、壽險為主，醫療險規模很小，產(chǎn)品多為“補償型”或高端醫療險，和醫保無(wú)接口。

       兩者的保障人群也不同。商保更多是富裕群體的補充消費品，而不是全民健康保障的一環(huán)。

       而真正將商保和醫保進(jìn)行連接的，則是“惠民?！边@一產(chǎn)品。從2015年深圳試水算起，惠民保已經(jīng)發(fā)展了十年左右。如今，絕大部分地區的“惠民?！倍寄軌蛑苯咏壎ㄡt保結算系統，實(shí)現住院結算時(shí)醫保和商保同步結算。但它的理賠依然具有延后性，賠付標準也因地制宜，沒(méi)有統一的準入藥品機制。

       但即使是參保人數眾多的“惠民?！?，也無(wú)法完全解決一些現實(shí)障礙。比如：由于保費較低、參保門(mén)檻低，“惠民?！币恢泵媾R“賠穿”的風(fēng)險，因此需要即時(shí)調整產(chǎn)品結構來(lái)平衡收益。這就會(huì )引發(fā)續保和規則的不確定性，藥品保障連貫性差。有的地方為了控制成本，也不敢覆蓋價(jià)格高、患者人數不確定的新藥，有可能加大地域之間的醫療資源不平等。

       在這種情況下，商保目錄的出臺尤其重要。相較于“惠民?！?，商保目錄更強調保險公司的決定性作用，在保險產(chǎn)品的設計上也可以有更自由的發(fā)揮。更重要的是，目錄保證了藥品選擇的權威性、銜接性和全國一致性，對創(chuàng )新藥企業(yè)也相當于擴大了理論市場(chǎng)。

       -02-

       現實(shí)的商保困境

       一名CAR-T從業(yè)者介紹，雖然自己的企業(yè)參與了這次的申報工作，但他認為“進(jìn)入最終名單的希望比較渺?！?。他的判斷來(lái)自于此前和一些保險公司的接觸，并認為這些保險人員對于CAR-T的認知度和興趣度都不是很高。

       “像CAR-T這樣的領(lǐng)域，支付問(wèn)題并不僅僅因為價(jià)格高。而是因為它的治療方式和場(chǎng)景，與國內保險主推的險種并不搭。高端醫療險在國內的吸引力，可能更多的是在海外就醫這方面，而不是在可以報銷(xiāo)120萬(wàn)一針上?！?/p>

       不僅僅是CAR-T，在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，專(zhuān)業(yè)人士對這份目錄能否落地抱有些許懷疑態(tài)度?！耙驗楹币?jiàn)病是未滿(mǎn)足需求，至少在商保創(chuàng )新藥申報的資格上，對我們是非常友好的?！币幻谕馄蠛币?jiàn)病部門(mén)就職的高管說(shuō)到?！?strong>但核心的問(wèn)題是要有足夠的收入才能有支出，也就是說(shuō)要有足夠的參保率。在這么多罕見(jiàn)病病人被拒保的情況下，參保率怎么會(huì )高呢？”

       根據2019年中國罕見(jiàn)病患者綜合社會(huì )調查數據，完全沒(méi)有任何醫療保險/救助的患者占總受訪(fǎng)人數的15.3%。雖然截至2025年1月，已有90余種罕見(jiàn)病藥納入醫保目錄，但無(wú)法覆蓋到的領(lǐng)域還有很多：其中，重災區當屬“超級罕見(jiàn)病”，這些病的中國患病人數不超過(guò)千人。由于市場(chǎng)小，藥廠(chǎng)的治療定價(jià)一般也高，也超出了醫保的“基本保障范圍”。

       讓專(zhuān)業(yè)人士擔心的，是商保公司對于這些人群的態(tài)度，是否會(huì )僅僅因為有政府的鼓勵，就會(huì )從“拒絕”轉向“接納”?！熬退氵@些藥最終能進(jìn)目錄，報銷(xiāo)比例可能也就50-70%，應該不會(huì )超過(guò)70%，患者的自費價(jià)格依然非常高?！?/p>

       簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，無(wú)論是CAR-T還是罕見(jiàn)病，對商保目錄最大的困惑都在于：商業(yè)保險的盈利模式和基本醫保的惠民模式之間，存在天然隔膜。而用后者的準入標準、價(jià)格封層、適應癥覆蓋范圍來(lái)要求前者，本就是一件有點(diǎn)強人所難的事情。前者很難配合，除非政府方面可以給與更多互惠互利的條件。

       一些城市正在做出行動(dòng)。月初，上海市政府制定并推出《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新的若干措施》，支持保險公司訪(fǎng)問(wèn)衛生健康歷史數據，收集分析理賠環(huán)節信息，為特定群體、特定風(fēng)險保險產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險防控提供支持。

       對于保險公司而言，數據支持無(wú)疑是一個(gè)很有誘惑力的交換條件。如果知道某種罕見(jiàn)病的患者分布、確診路徑和用藥成本，保險公司就能推出專(zhuān)項險種，并與制藥企業(yè)或慈善基金聯(lián)動(dòng)。

       和基本醫保不同的是，商保目錄更需要各參與方的協(xié)商。只有每一方都能從中獲得切實(shí)的提升，彼此的合作才能有希望繼續下去。