一個(gè)不容忽視的重要提法，就是實(shí)現醫保制度從"被動(dòng)支付"轉向"主動(dòng)賦能"，從"疾病補償"轉向"健康投資"。"醫保要有所為、有所備、有所應。"
點(diǎn)蒼鶴認為，這是醫保局在醫保制度中角色的一次重大轉變，這意味著(zhù)醫保局從事后管理走到事前預判，工作前瞻性將得以大大體現。而醫保"看門(mén)人"也將引入"投資人"的角色理念。
8月18日，國家醫保局官網(wǎng)刊載《2025年全國醫療保障工作年中座談會(huì )在陜西召開(kāi)》的內容，報道了全國醫保工作年中總結座談會(huì )召開(kāi)情況，以及下一步的工作部署，透過(guò)該內容，可以分析研判接下來(lái)的行業(yè)發(fā)展方向。
國家醫保局下半年的工作部署共九個(gè)方面。其中，最值得關(guān)注的是即將推行或探索的一些新政策。
例如，下半年將啟動(dòng)制定按病種付費3.0版分組方案，以及在集采協(xié)議期滿(mǎn)后探索按全國統一接續采購。此外，還將推進(jìn)醫保管理的科學(xué)化，比如將評價(jià)結果作為醫藥上市和醫保準入價(jià)格調整的依據。這些舉措都值得行業(yè)內所有參與者重點(diǎn)關(guān)注。
上述九點(diǎn)工作內容整理成如下表格：
首先來(lái)看啟動(dòng)制定按病種付費3.0版分組方案。我們知道，去年國家醫保局剛剛調整并推出了DRG/DIP2.0版的分組方案，主要是針對DRG/DIP在實(shí)際運行中遇到的一些不順暢或存在問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化。
2.0版方案解決了部分醫療機構在實(shí)施過(guò)程中的實(shí)際困難。
今年，又將推出3.0版分組方案，這也表明DRG或DIP醫保支付方式，隨著(zhù)覆蓋范圍的不斷擴大、推行不斷深入，會(huì )根據實(shí)際運行情況持續完善。至于3.0版分組方案會(huì )有哪些具體變化，我們還需拭目以待。
另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是探索集采協(xié)議期滿(mǎn)后全國統一接續采購，2025年下半年，是否會(huì )推進(jìn)全國統一的接續采購，成為行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。
國家集采目前已經(jīng)實(shí)施了十批，第十一批也已啟動(dòng)。以往集采協(xié)議期滿(mǎn)后接續采購，最初主要是由各省自行制定接續方案，有些省市則牽頭組織聯(lián)盟式的接續采購。2024年5月20日，國家醫保局在"醫保集采8號文"明確，由廣東、上海、江蘇、河南四省市牽頭，負責國家集采接續的聯(lián)盟組織工作。經(jīng)過(guò)一年多的運行，這一模式也積累了一些經(jīng)驗，同時(shí)需要完善的地方。
其實(shí)，關(guān)于全國統一接續采購的說(shuō)法，幾個(gè)月前在業(yè)內就已經(jīng)有所傳聞，而這次在下半年工作會(huì )議上被正式提出。不過(guò)，會(huì )議中強調了"探索"二字，也就是說(shuō)，目前還不一定會(huì )全面推行全國統一接續采購，但有可能會(huì )選擇部分品種或批次的集采產(chǎn)品，按照統一規則在全國范圍內進(jìn)行試點(diǎn)。
此外，醫保管理的科學(xué)化也被提上日程，其中一項重要舉措就是建立醫保綜合價(jià)值評價(jià)體系。
對醫藥產(chǎn)品，在六個(gè)維度上進(jìn)行評估，包括安全性、有效性、經(jīng)濟性、公平性、可及性以及創(chuàng )新性。評價(jià)結果將作為醫藥上市醫保準入和價(jià)格調整的依據，由此可見(jiàn)，藥物經(jīng)濟學(xué)的評價(jià)結果貫穿到醫藥產(chǎn)品的上市前、上市后、進(jìn)醫保前和進(jìn)醫保后等階段。
這個(gè)定調基本上已經(jīng)確定了藥物經(jīng)濟學(xué)，在未來(lái)工作中的重要地位和政策發(fā)展方向。藥企應更加重視證據，以及藥物經(jīng)濟學(xué)的學(xué)習和研究。
此外，不容忽視一個(gè)重要的提法，就是實(shí)現醫保制度從"被動(dòng)支付"轉向"主動(dòng)賦能"，從"疾病補償"轉向"健康投資"。
點(diǎn)蒼鶴認為，這是醫保制度角色的一次重大轉變，這意味著(zhù)醫保局從事后管理到事前預判，工作前瞻性將得以大大體現。
比如，提前預判參保人行為、疾病譜及經(jīng)濟環(huán)境、醫療條件等方面的變化及其動(dòng)因，打好政策制定及基金使用、監管的提前量，提升監管水平和服務(wù)能力。
更為重要的是，將健康視為一種投資，不僅契合當前的社會(huì )心理及公共衛生理念，也將醫保的工作賦予了更高緯度的醫保"看門(mén)人"與健康"投資人"的角色。
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