國家醫保局透露，進(jìn)一步擴大醫保檢查覆蓋面。
醫保飛行檢查覆蓋面繼續擴大 上半年檢查33.5萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構
近日，全國醫療保障工作年中座談會(huì )召開(kāi)，其中提到，推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構資源配置規劃試點(diǎn)。擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實(shí)現所有統籌地區各類(lèi)醫?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
在現有基礎上，醫保飛檢覆蓋面繼續擴大。
在7月24日的新聞發(fā)布會(huì )上，國家醫保局相關(guān)領(lǐng)導指出，國家醫保局深入開(kāi)展醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治。聚焦欺詐騙保舉報線(xiàn)索和大數據篩查線(xiàn)索相對集中的地區，聚焦醫?；鹗褂霉芾盹L(fēng)險較高的定點(diǎn)醫藥機構、參保人、醫保經(jīng)辦機構等主體，深入開(kāi)展集中整治。今年1—6月，全國共檢查定點(diǎn)醫藥機構33.5萬(wàn)家，追回醫?；?61.3億元。持續推進(jìn)飛行檢查擴面提質(zhì)。
截至2025年6月，全國醫保定點(diǎn)醫藥機構達110萬(wàn)家，也就是說(shuō)半年時(shí)間，約30.5%的定點(diǎn)醫藥機構被檢查，平均每3家就有一家被檢查，檢查密度可見(jiàn)一斑。
依照《2024年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》，2024年，全國醫保系統共追回醫?；?75億元，其中拒付或追回資金涉及定點(diǎn)醫藥機構28.99萬(wàn)家，查實(shí)欺詐騙保機構2008家。
對比之下不難看出，今年醫?；饳z查覆蓋面進(jìn)一步擴大；另一個(gè)重要變化是，醫保檢查更加聚焦。
2024年12月14日，全國醫療保障工作會(huì )議召開(kāi)，其中就強調，2025年的醫保重點(diǎn)工作之一即加強醫?；鸨O管，切實(shí)維護醫?；鸢踩攸c(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。
此外，在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫?；鸨O管工作中，大數據篩查和智能監管亦發(fā)揮重要作用，提供有力支撐，提高事后監管精準度。
今年以來(lái)，飛行檢查全部采取“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現所有統籌地區、各類(lèi)醫?；鹗褂弥黧w全覆蓋。國家醫保局提供的數據顯示，今年上半年，國家醫保局共派出4201人次，開(kāi)展49組飛行檢查，覆蓋21省47個(gè)地市，累計檢查定點(diǎn)醫藥機構2314家。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場(chǎng)。
此前，基于國家醫保局飛行檢查發(fā)現部分定點(diǎn)醫療機構自查自糾嚴重不到位，國家醫保局啟動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫?；鹱圆樽约m。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店均被囊括在內，自查自糾的范圍從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗等6個(gè)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。2025年4月起，國家醫保局對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。
醫保監管體系逐漸成熟 下一步優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構資源配置？
飛檢之外，今年以來(lái)，按照中央紀委國家監委集中整治辦統一部署，醫?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項整治開(kāi)展。
同步開(kāi)展的還有醫保專(zhuān)項核查工作。
專(zhuān)項行動(dòng)以藥品追溯碼異常線(xiàn)索為關(guān)鍵抓手，分三個(gè)階段部署打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規問(wèn)題，重點(diǎn)對定點(diǎn)醫藥機構涉嫌倒賣(mài)“回流藥”等突出問(wèn)題開(kāi)展全面排查。
此前，國家醫保局宣布，將于2025年8月部署第二階段專(zhuān)項核查工作，并計劃于10月至12月開(kāi)展第三階段集中攻堅行動(dòng)，重點(diǎn)打擊誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為。
顯然，醫保日漸構建起以醫保智能監管系統為主的事前監管和以飛行檢查、藥品追溯碼為主的事后監管，倒逼定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店規范醫?；鹗褂眯袨?。
圍繞醫保智能監管，國家醫保局一方面通過(guò)完善全國兩庫（知識庫、規則庫）加強事前監管和不合規費用攔截；另一方面通過(guò)構建“異常住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“重點(diǎn)藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，提高監督檢查精度、力度。
另外，2024年，國家醫保局出臺醫保支付資格管理制度，實(shí)行“駕照式記分”，做到醫?；鸨O管精準到人，進(jìn)一步提高監管震懾力。
醫?；鸨O管之外，預計下一步將重點(diǎn)優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構資源配置，屆時(shí)隨著(zhù)定點(diǎn)資質(zhì)合規和資質(zhì)要求提升，定點(diǎn)醫藥機構將逐漸實(shí)現優(yōu)勝劣汰。
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