我所在的小區里，有一位70歲的李大爺，干部出身，退休多年，身患糖尿病已經(jīng)十年，由于李大爺每天風(fēng)雨無(wú)阻、堅持運動(dòng)，雖然整個(gè)人身形削瘦，但總的來(lái)看身體硬朗，性格開(kāi)朗，運動(dòng)+好心態(tài)，倒也免去了天天打針的痛苦，只是必須與藥相伴，此藥名為****。

       記得三批四輪國采結束后，我曾經(jīng)在一個(gè)周末，很興奮很得意專(zhuān)程在小區里故意“邂逅”了正在下象棋的李大爺，并把****納入國采而且每片價(jià)格很便宜的事情告訴了他，誰(shuí)知，退休前說(shuō)話(huà)耿直的李大爺退休后說(shuō)話(huà)仍然十分耿直，眼晴不離棋盤(pán)的對我說(shuō)：“這么便宜的藥，才幾分錢(qián)？誰(shuí)敢吃？反正我是不吃！將！” 旁邊眾位大爺大媽卻哄堂大笑，大爺話(huà)完子落，我卻有點(diǎn)不知所措。

       起始于2018年的國家集中帶量采購，已經(jīng)經(jīng)歷了五批六輪，涉及218個(gè)品種，平均降價(jià)在54%。與以往的藥品招標相比，帶量采購可以給藥品生產(chǎn)企業(yè)明確的銷(xiāo)售承諾和預期，通過(guò)設定質(zhì)量標準和采購數量，推動(dòng)藥品行業(yè)轉型升級，通過(guò)量?jì)r(jià)掛鉤、及時(shí)回款規范流通秩序、凈化行業(yè)生態(tài)，從而給出更優(yōu)惠的價(jià)格，讓利患者，確保藥品和醫用耗材降價(jià)后群眾買(mǎi)得到、用得起。但根據帶量采購相關(guān)規定，院方需先將規定的帶量采購量用完，才能在系統中采用非帶量采購范疇的其他進(jìn)口藥或未中選藥品。但實(shí)際上，不在少數的患者在被告知之前一直使用的藥被替換了，都會(huì )不太理解；更深層次的原因是，有的患者從生理上已經(jīng)適應了前期某種藥物的使用，突然換了一種新藥，還需要新的時(shí)間去調整。這還不包括由此會(huì )引起的病情耽誤、時(shí)間成本等。

       我們的帶量采購從源頭上，或者說(shuō)，通過(guò)帶量采購改變現在的用藥結構市場(chǎng)，到底在學(xué)誰(shuí)？最 大的可能是在以美國為標尺。美國只有不到四億人口，但根據IMS數據庫提供的信息，美國每年開(kāi)出的處方量幾乎與14億人口的中國相當，甚至還略多于中國，因為藥價(jià)高的原因，美國的藥品市場(chǎng)規模是中國的五倍多，2017年銷(xiāo)售額達4500億美元。與此同時(shí)，美國也是第一大仿制藥市場(chǎng)，根據美國商務(wù)部2017年公布的數據，美國2016年仿制藥銷(xiāo)總售達700億美元，蛋糕非常巨大。

       而筆者查閱了IQVIA發(fā)布的2018年度《仿制藥及生物類(lèi)似物的趨勢、問(wèn)題及展望》的報告。報告認為，截止2018年11月份，無(wú)品牌仿制藥的處方量在全部處方中的占比為85.5%，但僅占銷(xiāo)售額的11.8%。這個(gè)數據甚至比2017年更為極端，2017年無(wú)品牌仿制藥的處方量占比是85.3%，銷(xiāo)售額占比是13.2%；如果把時(shí)間提前到2011年，無(wú)品牌仿制藥的處方量和銷(xiāo)售額占比分別是69.8%和12.5%?？梢哉f(shuō)，仿制藥以略多于一成的支出，解決了超過(guò)八成的臨床用藥需求。

       據統計，美國的三大批發(fā)商約占美國醫藥分銷(xiāo)總額的85%~90%，零售藥店和醫藥經(jīng)銷(xiāo)商又形成6大商業(yè)同盟。因為壟斷，醫藥批發(fā)商在仿制藥領(lǐng)域有更大的話(huà)語(yǔ)權，并在價(jià)格上占主導優(yōu)勢。以藥品批發(fā)三巨頭為例，他們規定，某個(gè)產(chǎn)品的利潤如果沒(méi)有超過(guò)一定的標準，則拒絕與藥企合作。并且，藥品的價(jià)格和折扣通常要按照消費者的購買(mǎi)能力，競爭程度，市場(chǎng)容量來(lái)談判協(xié)商。除了批發(fā)商的價(jià)格壓制，藥企同行競爭也非常激烈。

       美國市場(chǎng)還存在一種服務(wù)收費模式，仿制藥生產(chǎn)商需要付費或者提供折扣來(lái)達到預期的銷(xiāo)售量。這嚴重影響了中小企業(yè)。對于領(lǐng) 先的仿制藥企業(yè)，他們通過(guò)增加產(chǎn)量和提高生產(chǎn)效率彌補價(jià)格上的損失， 還可以根據產(chǎn)品的市場(chǎng)份額與批發(fā)商和零售藥房討價(jià)還價(jià)。中小型仿制藥廠(chǎng)，在夾縫中生存的最好辦法是，開(kāi)發(fā)差異化產(chǎn)品或者競爭較小的細分領(lǐng)域藥品。

       而我們的帶量采購，隱約正在重復美國仿制藥市場(chǎng)的道路。在美國，想要獲得長(cháng)期的盈利能力，除了利用原料成本優(yōu)勢，還要布局具有特殊技術(shù)壁壘的特色仿制藥或市場(chǎng)短缺藥品，以及挑戰專(zhuān)利的首仿藥，才有可能在美國仿制藥市場(chǎng)獲得良好的生存空間。而在中國，可能性有多大？

       我國是仿制藥大國, 總是有人形容是多小散亂， 國內仿制藥均價(jià)較低, 以生物制藥為代表的高端仿制藥總產(chǎn)值及利潤較低, 在品牌知名度和質(zhì)量認可度方面, 國產(chǎn)仿制藥與國際一線(xiàn)品牌間有較大差距。記得2001年世界衛生組織為控制艾滋病毒、結核病毒、瘧疾等疾病的蔓延, 建立了一個(gè)藥品資格預審查項目, 該審查項目在為成員國遴選質(zhì)量可靠、安全可靠、標準可靠的藥品方面發(fā)揮了巨大作用, 目前通過(guò)該認證的藥品共有510項,中國的藥品僅占有33個(gè)名額。

       是的，我國目前仿制藥市場(chǎng)一方面是在制度層面還不夠完善，保障力度不夠，致使藥企更傾向于選擇利潤高且使用更普及的藥品，因此集中度高，形成惡性競爭局面，造成資源浪費的情況。另一方面由于利益和現實(shí)制度的驅動(dòng)，導致藥企自主創(chuàng )新研發(fā)投入不夠，難以研發(fā)出高品質(zhì)的仿制藥以及在國內和國際上立足。正因如此，近幾年來(lái)，國內加快了仿制藥一致性評價(jià)的節奏。根據數據顯示，截止2020年，我國已上市仿制藥一致性評價(jià)受理號總數達到2636個(gè)，注射劑一致性評價(jià)受理總數1047個(gè)。2020年，仿制藥一致性評價(jià)承辦的受理號共計915個(gè)，通過(guò)的受理號數為591個(gè);截止2020年，視同通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)(按化學(xué)藥品新注冊分類(lèi)批準的仿制藥)的受理號累計達到724個(gè)，2020年，新增視同通過(guò)一致性評價(jià)受理號532個(gè)，共計192個(gè)品種。數量很多、品種很美，這一切看起來(lái)正迎來(lái)春暖花開(kāi)，但過(guò)評的藥品質(zhì)量是否持續穩定，是否不會(huì )演變成“一次性評價(jià)”評完就完了，是否會(huì )讓患者真正敢吃、放心吃，就像本文開(kāi)篇的李大爺那樣，仍然要打一個(gè)問(wèn)號。

       2018年帶量采購實(shí)施后，鼓勵企業(yè)自主報價(jià)，開(kāi)展市場(chǎng)公平競爭，有關(guān)方面的理想設計得很完 美：希望通過(guò)帶量采購，將企業(yè)的銷(xiāo)售費用徹底打掉或逐步清除掉，倒逼企業(yè)豐富產(chǎn)品管線(xiàn)，強化自身企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，通過(guò)科學(xué)化、規?；?、集約化的方式獲得陽(yáng)光、健康、持續的發(fā)展。最終，市場(chǎng)必將出現這樣的格局，即創(chuàng )新藥企業(yè)專(zhuān)心研發(fā)創(chuàng )新賺取高利潤；仿制藥企業(yè)通過(guò)提高質(zhì)量，降低成本，薄利多銷(xiāo)。

       但筆者想說(shuō)，幾十年以前，我們的近鄰日本，通過(guò)多輪一致性評價(jià)、招標改革、集中采購、市場(chǎng)準入等手段，最終讓醫藥行業(yè)集體得到了大幅度的提升。但日本是日本，美國是美國，中國是中國。國與國文化不同、就像同樣是亞洲國家，日本早已是歐化思維，菊與刀的矛盾點(diǎn)在日本人的身上體現得淋漓盡致。因為消費水平不同，人們的價(jià)值方向不同，就像男足世界杯預選賽一樣，你不能要求幾乎全部是效力于中超聯(lián)賽的中國男足必須戰勝全部是由五大聯(lián)賽旅歐球員組成的日本國家隊一樣，這壓根就不現實(shí)。同樣，你要求中國足球必須向日本足球學(xué)習，要踢出日本足球的傳控風(fēng)格，這同樣也不現實(shí)。

       多少年以前，洞悉中國人性的偉人就告訴我們：中國人最擅長(cháng)的是農村包圍城市，是地道戰、地 雷戰，是敵疲我擾、敵進(jìn)我退、敵退我打。同樣的道理，中國的醫藥市場(chǎng)所具有的屬性是有著(zhù)自身特點(diǎn)，是與整個(gè)國家社會(huì )變革進(jìn)程一脈相承。千萬(wàn)不要創(chuàng )新藥還沒(méi)有跟上，仿制藥市場(chǎng)已經(jīng)快消耗殆盡了。據上海市衛生和健康研究中心一份報告顯示，結合前三批四輪國家集采的中選產(chǎn)品對應的企業(yè)來(lái)看，大部分都是工信部百強企業(yè)、非百強企業(yè)中選，而中型企業(yè)則非常少。企業(yè)排名與中選產(chǎn)品分布呈“盆地效應”。頭部企業(yè)中標率在逐漸下降，尾部企業(yè)數量不斷提升，近50%位的尾部企業(yè)無(wú)銷(xiāo)售額和銷(xiāo)售記錄，面臨質(zhì)量和供應的雙重壓力。工信部排名101-400之間的中部企業(yè)中選產(chǎn)品數量極低。

       可以看出，頭部企業(yè)的戰略比較穩定，通過(guò)研發(fā)+引進(jìn)+國際化提前布局，集采對于他們的影響并不算太大，而尾部企業(yè)，規模較小，很多甚至只有一兩個(gè)品種，在集采中孤注一擲，為求生存，報價(jià)低的離譜，實(shí)際其潛在風(fēng)險較大。對于中型企業(yè)來(lái)說(shuō)，集采對他們的打擊更為嚴重，因此，在整個(gè)醫藥環(huán)境的變遷中，轉型對于中型企業(yè)來(lái)說(shuō)更為重要。而中型企業(yè)，就像一個(gè)中年男人一樣，上有老、下有小，在單位要扛事，在家里要擔事，如果真要把他們擊垮了，仿制藥市場(chǎng)的后續接力棒，究竟要靠誰(shuí)？！

       美國是一個(gè)藥品更新?lián)Q代非?？斓膰?，新藥的上市速度比任何一個(gè)國家都快，老藥被淘汰的速度也比任何一個(gè)國家都快。盡管美國是一個(gè)仿制藥高度取代原研藥的國家，根據IMS數據，美國仿制藥處方量已經(jīng)接近總處方量的90%，但美國商務(wù)部公開(kāi)的數據顯示，仿制藥銷(xiāo)售額僅占整個(gè)藥品市場(chǎng)的21%。這種接近二八理論的現狀，也直接引導了我們對仿制藥市場(chǎng)重構的新方向，但已經(jīng)有理性的分析認為，美國仿制藥一直處在高度競爭的狀態(tài)中，“以?xún)r(jià)換量”的策略短期內可行，但沒(méi)有可持續性。而我們，已經(jīng)在走著(zhù)美國仿制藥的老路上。

       2018年底，國家藥品監督管理局發(fā)布的《關(guān)于仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)有關(guān)事項的公告》指出，對通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的品種優(yōu)先納入目錄，未通過(guò)一致性評價(jià)的品種將逐步被調出目錄，并充分考慮基本藥物保障臨床需求的重要性，對納入國家基本藥物目錄的品種，不再統一設置基本藥物評價(jià)時(shí)限要求。此舉說(shuō)明國家藥品監督管理局不再統一要求在2018年底前完成基本藥物的一致性評價(jià)。不過(guò)，仿制藥一致性評價(jià)已經(jīng)成為企業(yè)的常態(tài)化行為，尤其在國家執行的帶量采購中，未通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)就沒(méi)有申報資格。同時(shí)，帶量采購也趨于合理化，不會(huì )刻意壓縮企業(yè)的合理利潤。在剛結束的第五批帶量采購中，不僅藥品中標數量歷年最多，藥品價(jià)格也首次出現相 對上漲。國采品種續約價(jià)格微調已經(jīng)成為主流方向。這本身就是結合自身市場(chǎng)特點(diǎn)所做出的一種積極的變化。只可惜，這種變化，仍然微弱，在各省帶量采購的鍘刀下，仍然顯得蒼白無(wú)力。

       中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì )在2020年總結的《經(jīng)濟運行報告》里這樣表述：“到2025年，化學(xué)藥品工業(yè)創(chuàng )新能力將會(huì )顯著(zhù)增強，產(chǎn)品質(zhì)量全面提高，供應保障體系更加完善，國際化步伐持續加快，行業(yè)整體素質(zhì)大幅提高。”都說(shuō)穿新鞋不能走老路，緊握舊地圖找不到新大陸。千萬(wàn)不要忘了，中國的醫藥市場(chǎng)，除了化藥，還有中成藥，如果總是以化藥的思維去改變包括中成藥在內的醫藥市場(chǎng)格局，如果總是以外國的經(jīng)就是一定適合中國，那么，筆者想說(shuō)，目前我們的醫藥市場(chǎng)還不具備那種快速打造匠人匠心的環(huán)境，我們的醫藥產(chǎn)業(yè)等一系列配套措施還沒(méi)有跟上，一切還要遵循規律，結合實(shí)際，仿制藥市場(chǎng)構建要綜合市場(chǎng)預期、企業(yè)戰略規劃、生產(chǎn)線(xiàn)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢、外部競爭環(huán)境等因素綜合考慮。只有充分考慮了醫藥市場(chǎng)的現實(shí)特點(diǎn)，分步推進(jìn)、針對下藥，才能藥到病除。

       “一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，需要政策的正向牽頭，資本的良性互動(dòng)、產(chǎn)業(yè)人才的大規模培養，創(chuàng )新藥如此，代表著(zhù)中國老百姓健康基本盤(pán)的仿制藥，也是如此”。希望中國的仿制藥不要再向中國男足一樣，昨天學(xué)德國，今天學(xué)巴西，明天學(xué)荷蘭，結果學(xué)了一個(gè)四不像。中國有中國的文化，他山之石可以借鑒，但最終還是要走出有自身特色的仿制藥市場(chǎng)之路，才是我們的正途。

       參考材料

       1：美國仿制藥市場(chǎng) 真是中國藥企的“詩(shī)和遠方”嗎？HPC藥聞藥事

       2、從海外仿制藥的市場(chǎng)格局看國內仿制藥發(fā)展趨勢 醫藥魔方 湯詩(shī)語(yǔ)

       3、藥智網(wǎng)數據及相關(guān)觀(guān)點(diǎn)

       作者簡(jiǎn)介：山東風(fēng)輕，國家級人力資源技師，從事醫藥行業(yè)工作15年，擅長(cháng)醫藥政策剖析、解讀，是醫藥經(jīng)濟報、E藥經(jīng)理人特約作者。