西漢初期，擔任長(cháng)沙王太傅的賈誼給漢文帝進(jìn)諫奏疏，名為《治安策》，奏疏言：“夫抱火厝之積薪之下而寢其上，火未及燃，因謂之安，方今之勢，何以異此。”

       公元2014年6月16日，一個(gè)看似六六大順的日子，卻對個(gè)別的藥企極不順利。當天，安徽省醫藥集中采購平臺掛出了《關(guān)于屏蔽部分投標產(chǎn)品信息的通知》，該通知規定“2013年基層醫院(鄉鎮)配送率低于51%的，或者縣級醫院配送率低于61%的藥品生產(chǎn)企業(yè)不得參與此次投標”。

       半年后的2015年1月9日，廣東省衛生計生委發(fā)布通知《關(guān)于對第二批基本藥物交易未簽訂藥品購銷(xiāo)合同機構進(jìn)行處理的通知》（粵衛函（2015）32號），通知指出，在廣東省201406-09輪基本藥物競價(jià)交易中，部分醫療機構和藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)存在未按規定簽訂藥品購銷(xiāo)合同的行為，違反了《廣東省醫療機構藥品交易監督管理辦法（試行）》相關(guān)規定。從公布的數據上看，被列入“廣東省藥品非誠信交易名單”中有47家醫療機構、3家生產(chǎn)企業(yè)、12家配送企業(yè)。

       風(fēng)起集采，無(wú)論是安徽屏蔽配送率不及格的企業(yè)也好，還是廣東藥交所對月月競價(jià)的卻不履行合同的有關(guān)方面處罰也罷，在當時(shí)均引起了醫藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的一番熱議，背后劍峰所指，其實(shí)都指向的是招標中的“量”。

       藥品“帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤”起源于上海閔行區，其“一品一規一廠(chǎng)一配送”的藥品集采模式后來(lái)被安徽省充分借鑒，最終設計成了“一品三劑型兩規格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式。該“單一貨源承諾制”后被寫(xiě)入56號文，即《規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見(jiàn)的通知》。從此，基本藥物帶量采購被復制到全國。但可惜的是，從2010年到2018年，無(wú)論是非基藥招標也好還是基藥招標也罷，招標只招一個(gè)準入資格，無(wú)量。

       2014年是一個(gè)比較特殊的年份。當年，安徽破天荒的在全國開(kāi)展了第一個(gè)全省基本用藥（而非基本藥物）招標，并在2015年年初，以“16+1”的名義，開(kāi)創(chuàng )了全國省級入圍、片級采購的先河，而當時(shí)，國辦7號文尚未下發(fā)。由此可見(jiàn)，安徽省在全國藥招的風(fēng)向標作用有多么明顯。同樣，廣東作為改革開(kāi)放的前沿陣地，從2013年起開(kāi)始了藥交所改革創(chuàng )新，每月競價(jià)一輪，醫療機構提前報量，未如約完成合同的三方均會(huì )受到相應誠信處罰。在帶量采購依然不清晰的創(chuàng )新征程中，當時(shí)的藥品集中采購實(shí)際上承擔起了降低藥品價(jià)格、合理劃分藥品質(zhì)量層次等重任，少數有著(zhù)前瞻意識的省份，已經(jīng)開(kāi)始嘗試向帶量采購的方向轉型。

       2015年，涉及藥品集采的兩個(gè)重磅文件先后推出：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》 (國辦發(fā)[2015]7號)和《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》(國衛藥政發(fā) [2015]70號)。文件發(fā)布后引發(fā)密切關(guān)注，時(shí)任國家衛計委藥政司有關(guān)領(lǐng)導當時(shí)表示，7號文既明確了要堅持以省為單位的藥品集中采購方向，又提出了分類(lèi)采購的方法，允許公立醫院改革試點(diǎn)城市自行采購，體現了統分結合、放管結合，同時(shí)要求帶量采購、陽(yáng)光采購，藥品采購的全過(guò)程要在陽(yáng)光下進(jìn)行，公開(kāi)內容包括招標和其他采購方式、配送、回款等等，強化了服務(wù)和監管職能。

       不難看出，7號文已經(jīng)有了帶量采購的雛形，我國藥品集中采購由此進(jìn)入了分類(lèi)采購的階段，采取更加有效的采購方式，管理更加精細化。“一個(gè)平臺、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購”政策的實(shí)質(zhì)是抓大放小，抓住核心品種進(jìn)行帶量采購，通過(guò)規模效應和市場(chǎng)效應的雙重放大，最終實(shí)現市場(chǎng)持續發(fā)展和企業(yè)持續經(jīng)營(yíng)。但由于事出多門(mén)，雖然前有國辦文件，后有全面宣貫，帶量采購在各地落地執行，仍然是走著(zhù)走著(zhù)就不經(jīng)意間出現了偏差。

       這期間，帶量采購的省級單位，一直有一個(gè)“孤勇者”——上海。2012年起，上海的藥品集采工作正式由原上海市衛生和計劃生育委員會(huì )劃轉至上海市人力資源和社會(huì )保障局（增設“上海市醫療保險辦公室” ）。上海醫保部門(mén)在科學(xué)分析國內藥品招標采購存在的主要問(wèn)題的基礎上，自2015年起分3批對部分臨床常用的醫保藥品試點(diǎn)集采，實(shí)行帶量采購，通過(guò)2015—2016年、2018年的3批試點(diǎn)，在保證藥品質(zhì)量和供應的基礎上，42個(gè)中標藥品的價(jià)格均大幅下降，平均降幅超過(guò)50%?？紤]到帶量采購品種原先的采購價(jià)格和用量虛高，試點(diǎn)品種的采購量確定為上一年全市醫療衛生機構采購總量的60%,采購周期為1年。同時(shí)，上海醫保部門(mén)對采購量異常波動(dòng)的機構及時(shí)予以警示，對存在明顯問(wèn)題的機構予以全市通報，對處方用量下降明顯的醫師加強約談，在年終清算醫保費用時(shí)對采購和使用情況好的醫療衛生機構予以適當傾斜。寫(xiě)到這里，其實(shí)大家可能會(huì )有同感，上海的做法其實(shí)與前面的安徽、廣東的做法有著(zhù)異曲同工之處，只不過(guò)上海做得更加精細，畢竟地處富庶，有想法有資源有地位。

       但更多的地方，仍然以帶量采購的名義，掀起了轟轟烈烈的二次議價(jià)浪潮。2016-2017這兩年，很多省的地級市甚至包括縣，紛紛在省級入圍的基礎上，開(kāi)始了以醫療機構的名義進(jìn)行帶量采購價(jià)格談判工作，品種遴選五花八門(mén)：非基藥、急（搶?zhuān)┚?、婦兒專(zhuān)科、低價(jià)藥，有的醫療機構三五成團，有的縣級公立醫療機構把大輸液放在一個(gè)1個(gè)單元、縣保健院臨床用藥又單獨放在1個(gè)單元。當時(shí)某地的醫療機構帶量采購議價(jià)公告中，就明確的這樣寫(xiě)道：經(jīng)過(guò)努力，最終高價(jià)位藥品在全省中標價(jià)基礎上返點(diǎn)38%，廉價(jià)藥品返點(diǎn)20%，由X家配送企業(yè)把高價(jià)位藥品自主分為8個(gè)小單元（一家棄權），廉價(jià)藥品分為6個(gè)小單元（三家棄權），由九家配送企業(yè)抽號中標；全縣公立醫療機構的大輸液由該省中標的大輸液生產(chǎn)企業(yè)在返點(diǎn)大于31%基礎上由8家生產(chǎn)企業(yè)參與競價(jià)；基層公立醫療機構遴選藥品分按南北區域又分為2個(gè)采購單元，在返點(diǎn)大于25%基礎上由9家企業(yè)參與競價(jià)；縣保健院臨床用藥在返點(diǎn)大于25%基礎上參與競價(jià)。

       說(shuō)得直接點(diǎn)，帶量采購在當時(shí)的很多地方基本上就是二次議價(jià)，而這種“結余歸己”的錯位理解，直接導致了利益驅使下，各地議價(jià)成風(fēng)，更有甚者，當時(shí)有的地市以帶量采購的名義亂收費，一份標書(shū)標價(jià)200元，一個(gè)CA要價(jià)1200元，堪稱(chēng)八星八箭中的最貴CA。某位商業(yè)公司朋友回憶當時(shí)的亂象時(shí)很無(wú)奈的說(shuō)：“當時(shí)天天疲于在各地應付遞交各種材料，忙于各種談判，忙了半天，價(jià)格降了不少，為此企業(yè)也心里不痛快，畢竟量沒(méi)看到，可能最終就是功德無(wú)量了”。

       刨根問(wèn)底，當時(shí)的各個(gè)地方對于帶量采購，有的是認識不足或認識有偏差，畢竟在很多省的雙信封采購報量要求中，強調要按照采購醫療機構的上年度用藥量的80%或者上下浮動(dòng)20%來(lái)報量，這些都是比較粗線(xiàn)條的計算與預估，醫療機構報量的隨機性較大，準確率差很容易失誤。有的則是把復雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化直接到底，簡(jiǎn)單的借“省級入圍、片區采購”的殼把帶量采購當成了二次議價(jià)。有的地方則干脆揣著(zhù)明白裝糊涂，能議一筆是一筆，還有的地方則移花接木，將充分發(fā)揮醫療采購的采購主體作用當成擋箭牌，目錄遴選的奇奇怪怪，議價(jià)降幅卻定得清清楚楚，最終的責任與解釋卻很謙虛的推給了醫療機構。責任層層轉移的后果就是，當時(shí)藥房托管或明或暗的在各地大行其道。二次議價(jià)最終帶來(lái)的是，生產(chǎn)流通企業(yè)的貨款賬期也被醫院拖長(cháng)，甚至直接減少回款，生產(chǎn)企業(yè)也被迫接受醫院各方面的議價(jià)要求。

       從當時(shí)少數公立醫院現狀來(lái)看，一方面，由于醫療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量信息主要被醫院控制，在信息不對稱(chēng)的背景下，只能在醫院的誘導下購買(mǎi)醫療服務(wù)；另一方面，相關(guān)醫療衛生及醫保監管機構，有心無(wú)力應對少數醫院謀利行為。在一系列消費誘導下，相關(guān)患者只能選擇配合醫院進(jìn)行過(guò)度醫療。

       面對這種招而不采、量?jì)r(jià)脫鉤、藥價(jià)虛高與虛低并存、業(yè)內亂象叢生的現狀，最好的方式就是集百家之所長(cháng)，然后在最恰當的時(shí)間最恰當的地方去最做最恰當的事。2018年年初，國務(wù)院發(fā)布《深化黨和國家機構改革方案》，國家醫保局作為首 個(gè)國家層面的獨立醫療保障機構進(jìn)入公眾視野，與新組建的國家衛生健康委員會(huì )一起，承擔起外界對醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)的期待。2018年5月，國家醫保局正式掛牌。從組建伊始，國家醫保局就被喻為“超級航母”。除歸并原人社部的醫療保險職能、原國家衛計委的新農合職能，國家醫保局還掌控了國家發(fā)改委關(guān)于藥品、醫療器械的定價(jià)權，并收攏了原本分散的藥品招標采購權。當年7月31日至8月1日，國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林赴上海市開(kāi)展工作調研，實(shí)地考察了市醫保中心、醫藥集中招標采購事務(wù)管理所、醫療保險監督檢查所等單位，詳細了解了藥品招標采購、醫保信息化建設和基金監管等情況。上海也是國家醫保局局長(cháng)調研福建之后，上任之后的第二站。

       上海的魂、福建的肉、三明的殼。經(jīng)中央全國深化改革委員會(huì )同意，2018年11月15日，集百家所長(cháng)、石破天驚的國家級帶量采購終于來(lái)了。當天，國家醫療保障局通過(guò)上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》，選擇通過(guò)一致性評價(jià)的31個(gè)藥品進(jìn)行招標試點(diǎn)，試點(diǎn)范圍為北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽(yáng)，大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市，按照“帶量采購，以量換價(jià)”的原則進(jìn)行采購工作，以量換價(jià)，采購不區分質(zhì)量層次，以最 低價(jià)獨家中標。2018年12月6日，國家組織31種藥品帶量采購報價(jià)正式開(kāi)始。12月7日，《4+7城市藥品集中采購擬中選結果公示》顯示擬中選品種降價(jià)幅度超預期， 12月17日帶量采購中選名單最終公示執行。

       從2018年“4+7”直到2019年的聯(lián)采擴圍，帶量采購政策的出臺意味著(zhù)醫藥市場(chǎng)的根本性顛覆和改變。兩次國家聯(lián)采，意圖昭昭：力圖通過(guò)精準打擊實(shí)現以點(diǎn)帶面，首先是市場(chǎng)的選擇具有示范效應：首批11個(gè)城市屬于大型醫療機構集中的城市，其藥品消費總額占全國醫藥市場(chǎng)35%左右。其次，品種選擇具有示范效應：兩批招采藥品覆蓋心血管、腫瘤、**病類(lèi)等疾病領(lǐng)域，臨床用藥廣泛，認可度高，具有代表性。最后，品種替代具有示范效應。在兩批國家集采中，仿制藥替代原研藥的效果明顯，同時(shí)，原研藥品也能夠積極調整策略，從首批的“陽(yáng)春白雪”維穩不降直接調整至第二批的“下里巴人”大幅降價(jià)，原研藥享受了10余年的“單獨質(zhì)量層次、單獨標的、高價(jià)盤(pán)踞市場(chǎng)”超級待遇，正式終結于此。

       而醫保局在落實(shí)推進(jìn)4+7帶量采購以及抗癌藥聯(lián)合采購的基礎上，從頂層設計方面對現有的藥品集中采購政策進(jìn)行了補充、完善，有關(guān)方面也順勢推出了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的通知》（要求2019年12月底前，各省份結合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫改經(jīng)驗、深化醫改的工作方案，明確本地區各地市和相關(guān)部門(mén)具體任務(wù)并組織實(shí)施，落實(shí)七方面24項重點(diǎn)任務(wù)）、《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》。2020年3月5日，一則堪稱(chēng)最高規格的文件--《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》也正式下發(fā)。2020年起，各省級帶量采購包括各醫聯(lián)體（醫療機構）的采購參與度將繼續強化，分類(lèi)采購的思路仍將沿續。

       截止至2022年5月1日，全國目前已開(kāi)展6批集采，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫療機構年藥品采購總額的30%，前6批藥品集中采購價(jià)格平均降幅53%，范圍從化學(xué)藥拓展到生物藥。2021年1月22日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號）正式下發(fā)，值得玩味的是，本著(zhù)繼承創(chuàng )新的原則，2015年的國辦7號文仍然作為各省帶量采購的指導文件。畢竟，國辦7號文的分類(lèi)采購思路只會(huì )越來(lái)越清晰，而占據核心地位的帶量采購模式不過(guò)是在原有“雙信封招標采購”上，繼續強化并予以規范化、制度化。

       國家對帶量帶預算采購已經(jīng)不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產(chǎn)品，各省將以國家聯(lián)采為藍本進(jìn)行集團采購，用量少及部分獨家、專(zhuān)利藥品將開(kāi)展議價(jià)確標或談判。同時(shí)，備案采購、撮合交易、詢(xún)價(jià)采購將呈現常態(tài)步驟。醫院將擁有采購的話(huà)語(yǔ)權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時(shí)醫院將主動(dòng)參與成本控制。

       新形勢下的藥品集中采購，實(shí)行藥品集中采購目錄規范化調整已經(jīng)是大勢所趨，“通過(guò)市場(chǎng)機制，降低招標、采購、使用、支付、回款鏈條中的交易成本，以量換價(jià)，促使藥品企業(yè)之間合理競爭，產(chǎn)生規?；?rdquo;。大概方向是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關(guān)部門(mén)統一制定。除此外，各省級醫院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規格。同時(shí)要值得留意的是，在集采結余留用政策逐步推廣下，在有關(guān)方面要求的同治療領(lǐng)域產(chǎn)品逐步開(kāi)始臨床替代的背景下，在臨床路徑與按病種付費的要求下，醫療資源利用控制將更加嚴格，醫療機構在各項運營(yíng)考核的基礎上，將進(jìn)一步主動(dòng)收縮成本。

       帶量采購的路上并沒(méi)有一帆風(fēng)順。從頂層設計上，至今對帶量采購的定位仍然各有千秋：有觀(guān)點(diǎn)認為，藥品集中招采就是醫保局代表廣大患者以消費者角度對藥品進(jìn)行購買(mǎi)，形成消費者購買(mǎi)壟斷市場(chǎng)；這種購買(mǎi)是一種戰略性購買(mǎi)。有的觀(guān)點(diǎn)則認為，藥品耗材采購是公共資源交易的一個(gè)部分，但與其他公共資源交易采購不同，藥品耗材采購是一種政策性采購。除此之外，有的觀(guān)點(diǎn)認為藥品集中帶量采購還不是戰略性采購，可以看做是量?jì)r(jià)掛鉤的團購；因為戰略性采購是在健康等效性上進(jìn)行采購，不管價(jià)格如何，要采購最好質(zhì)量或相同質(zhì)量的藥品。這么多眼花繚亂的觀(guān)點(diǎn)，筆者只能心生感嘆，在我們的醫藥界，永遠沒(méi)有大師，永遠只有大師兄。因為只是站在自身角度認為觀(guān)點(diǎn)正確的觀(guān)點(diǎn)，最多在歷史的長(cháng)河里，也就是一個(gè)標點(diǎn)。因為無(wú)論是戰略性購買(mǎi)還是政策性購買(mǎi)，就像中國足球到底是踢防守反擊還是踢全攻全守一樣沒(méi)有太多的意義，根據相關(guān)調查研究顯示，藥品帶量采購從目前看，對醫生、醫院、患者和企業(yè)帶來(lái)了一些影響。醫生處方趨向中標藥品，但也存在不認可政策的負向反饋，原因主要是日常診療不便利、診療效果不理想。醫院重視中標藥使用，但迫于政策指標壓力，部分限制了醫患選擇權，有違政策設計的初衷，甚至會(huì )影響治療效果。同時(shí)目前的藥品集中帶量采購政策對醫療機構也產(chǎn)生了一定的壓力，很多醫院的中標藥物使用量達不到合同要求。而這些現實(shí)中存在的問(wèn)題遠比一些自我定位更加清晰。

       帶量采購雖然成效顯著(zhù)，前期仍然沒(méi)能堵住少數極個(gè)別地方集采的功利思想：集采不是為了從解決患者需求角度出發(fā)，而是從功利角度下重手，家家點(diǎn)火，村村冒煙，某地級市集采以量換價(jià)竟然自詡“代表國家來(lái)談”。有的地方借著(zhù)信息不對稱(chēng)的優(yōu)勢在議價(jià)談判中搞起了靈魂砍價(jià)，逼得企業(yè)就像猜謎語(yǔ)一樣步步降價(jià)，以?xún)r(jià)換量在極少數地方變成了以更低價(jià)換更少量。藥品集采，成為了一個(gè)以“降價(jià)之名”誰(shuí)都可以招、誰(shuí)都可以降的“大型農貿蔬菜批發(fā)市場(chǎng)”。五批六輪國采以來(lái)，新基公司的注射用紫杉醇（白蛋白結合型）被禁止使用、華北制藥斷供被列入違規清單等現象雖然只是偶發(fā)現象，但從個(gè)別看全局，帶量采購仍然有值得繼續提升和優(yōu)化的空間。

       對企業(yè)來(lái)說(shuō)，帶量采購更是一本難念的經(jīng)：對于已經(jīng)有品種過(guò)評的企業(yè)，死抗硬頂不是上策，擴大市場(chǎng)覆蓋面搶占營(yíng)銷(xiāo)高地才是明智之舉。而同治療領(lǐng)域過(guò)評無(wú)望的仿制藥，將逐漸接受市場(chǎng)被蠶食的局面。面臨政策正確、道德選擇、用藥習慣，臨床一線(xiàn)的一支筆將不會(huì )給這些仿制藥多少機會(huì )。對企業(yè)來(lái)說(shuō)，帶量采購，不僅僅考驗的是一個(gè)價(jià)格決策能力，更考驗的是一個(gè)企業(yè)戰略決策能力，即：對仿制藥一致性評價(jià)認知能力+企業(yè)對仿制藥一致性發(fā)展方向決策能力+產(chǎn)品篩選決策能力。以往的粗放式價(jià)格決策體系必須以市場(chǎng)先導為抓手，國家及地方開(kāi)展帶量采購，對企業(yè)來(lái)說(shuō)，也要樹(shù)立一個(gè)帶量投標的意識：市場(chǎng)有多少存量，未來(lái)有多少增量，才是決定一個(gè)市場(chǎng)做與不做、投標與否的衡量因素。

       八年，一個(gè)如此青春的數字。新形勢下的藥品帶量采購已經(jīng)經(jīng)歷了八年，用趙本山的話(huà)說(shuō)，你大媽已經(jīng)不是你大媽了，你大爺永遠是你大爺。用高考前各方的心理來(lái)說(shuō)就是，做父母最失敗的，就是既看不起自己的孩子，又希望孩子成龍成鳳；做老師最失敗的，就是既不允許學(xué)生插嘴，又希望學(xué)生有創(chuàng )新**；做孩子最失敗的，就是既厭惡父母設計的人生，又怕走錯路辜負了父母的期望；做學(xué)生最失敗的，就是既不認同老師的某些觀(guān)點(diǎn)，又怕得不到那毫無(wú)意義的分數。做帶量采購最擔心的，就是既希望價(jià)格能夠一降再降，又擔心醫藥市場(chǎng)不能健康持續發(fā)展。所以，如何平衡市場(chǎng)手段和行政手段，是集中招標采購政策需要探索完善的一個(gè)重要問(wèn)題。

       帶量采購這八年，是為紀。

       （本文特別感謝：鄂**提供相關(guān)素材）