8月15日，國家醫保局發(fā)出《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》的通知（醫保發(fā)〔2025〕18號），該通知的出臺，對于醫療機構比較關(guān)心的按病種付費的相關(guān)政策進(jìn)行了明確，穩定醫療機構對總額指標的預期，技術(shù)標準優(yōu)化更加明確，配套措施建設更加完善，基金結算更加體現賦能。
那么，對于醫療機構有什么影響？企業(yè)又該如何緊跟政策的增量合理調整策略呢？
《辦法》的基本架構共八章三十九條，對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確。
此次國家醫保局發(fā)布的按病種付費管理新規，是在原有DRG和DIP支付方式改革基礎上的進(jìn)一步升級。
相較于過(guò)去側重擴大覆蓋面的階段，這次政策更強調精細化、動(dòng)態(tài)化和規范化，給醫療機構和企業(yè)都帶來(lái)了新的挑戰與機遇。
對醫療機構而言，最大的變化在于"既要控成本，又要保質(zhì)量"。
過(guò)去醫院只需大致遵循醫保分組規則完成治療，但現在國家層面每?jì)赡昃蜁?huì )根據實(shí)際數據動(dòng)態(tài)調整病種分組標準，這意味著(zhù)醫院必須持續關(guān)注政策動(dòng)向，及時(shí)調整診療流程。
例如，若某類(lèi)疾病的支付標準因成本測算調整而降低，醫院若延續原有治療模式就可能面臨虧損。
此外，政策再次明確，允許醫院通過(guò)"特例單議"機制申報特殊病例（如使用創(chuàng )新藥或治療復雜重癥患者），但申報病例不得超過(guò)總出院量的5%（DRG）或5‰（DIP），這對醫院的病例管理能力提出了更高要求--既要確保合理申報，又要避免因材料不全被駁回。
在財務(wù)方面，新規明確醫?；痤A付規模約為1個(gè)月，同時(shí)強調醫院通過(guò)規范服務(wù)產(chǎn)生的結余資金可作為業(yè)務(wù)收入留存。這相當于給醫院戴上"緊箍咒"的同時(shí)，也提供了開(kāi)源節流的動(dòng)力。
可以預見(jiàn)，未來(lái)醫院會(huì )更積極地優(yōu)化診療路徑，例如縮短平均住院日、減少非必需檢查項目，甚至可能通過(guò)采購性?xún)r(jià)比更高的藥品耗材來(lái)降低成本。不過(guò)，這也可能導致部分依賴(lài)高值耗材或復雜檢查的科室收入下降，倒逼科室調整收入結構。
信息化建設將成為醫院繞不開(kāi)的課題
新規要求所有病案數據實(shí)時(shí)上傳至全國統一醫保信息平臺，并接受智能審核和人工復核。過(guò)去一些醫院存在的診斷編碼填寫(xiě)不規范、數據上傳延遲等問(wèn)題，未來(lái)可能直接導致醫保拒付。
因此，醫院需要投入更多資源升級信息系統，確保數據準確性和及時(shí)性。對于基層醫療機構而言，"同病同價(jià)"政策的推行既是機遇也是挑戰。若基層醫院能通過(guò)標準化診療達到與三甲醫院相同支付標準，可能吸引更多患者回流；但若技術(shù)能力不足，則可能面臨患者流失風(fēng)險。
對企業(yè)來(lái)說(shuō)，政策調整意味著(zhù)必須從"被動(dòng)適應"轉向"主動(dòng)賦能"。
首當其沖的是產(chǎn)品定價(jià)策略
過(guò)去企業(yè)可能通過(guò)高定價(jià)覆蓋部分醫院的不合理使用成本，但在按病種打包付費模式下，超出支付標準的費用將由醫院自行承擔。
因此，企業(yè)需要重新評估產(chǎn)品定價(jià)與臨床價(jià)值的匹配度，尤其是高值耗材和昂貴藥品，可能需要通過(guò)降價(jià)或提供系統性的解決方案來(lái)維持市場(chǎng)競爭力。
值得關(guān)注的是，新規為創(chuàng )新產(chǎn)品保留了"特例單議"通道，企業(yè)若能提供充分證據證明產(chǎn)品的臨床必要性（如顯著(zhù)縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥率），仍有機會(huì )突破支付限制。
數據能力將成為企業(yè)競爭的新戰場(chǎng)
隨著(zhù)全國醫保信息平臺的數據互通，企業(yè)可以更精準地分析區域疾病譜和診療習慣。例如，通過(guò)對比不同地區的同類(lèi)病種支付標準，企業(yè)可以發(fā)現定價(jià)洼地和市場(chǎng)機會(huì )。
同時(shí)，智能審核系統的普及也催生了新需求--企業(yè)若能為醫院提供符合醫保規則的編碼匹配工具或成本分析軟件，將更容易獲得醫院青睞。
此外，新規強調醫保、醫療、醫藥的協(xié)同改革，企業(yè)可探索與醫療機構共建"價(jià)值醫療"模式，例如通過(guò)按療效付費協(xié)議，將產(chǎn)品報銷(xiāo)與患者長(cháng)期預后掛鉤。
合規風(fēng)險管控變得尤為重要
過(guò)去企業(yè)可能通過(guò)灰色操作規避部分支付限制，但在數據透明化和監管智能化的背景下，任何違規行為都可能被迅速識別。
企業(yè)需建立全流程合規體系，從產(chǎn)品研發(fā)階段的適應癥設計，到銷(xiāo)售端的學(xué)術(shù)推廣，都必須嚴格遵循醫保支付規則。例如，針對即將調整的分組方案，企業(yè)需提前預判可能受影響的品種，并制定應對預案。
總體來(lái)看，此次政策調整標志著(zhù)醫保支付改革進(jìn)入"深水區"
醫療機構需要在控費和提質(zhì)之間找到平衡點(diǎn)，而企業(yè)則需要將自身發(fā)展嵌入到醫療體系轉型升級的大趨勢中。那些能夠快速適應規則變化、通過(guò)技術(shù)創(chuàng )新和模式創(chuàng )新創(chuàng )造價(jià)值的企業(yè)和機構，將在未來(lái)的競爭中占據主動(dòng)權。
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
