這不是危言聳聽(tīng)！對藥企、商業(yè)、代理商而言，2020年，將是全國藥品招標采購具有重大影響的一年，將是2015年7號文以來(lái)甚至于2004年以來(lái)挑戰最為艱巨的一年！

       按照“一年一小步，三年一大步”的路線(xiàn)圖來(lái)看，如果說(shuō)2018年醫療保障局組建是機構設置的一年，那么2019年就是藥品集采資源配置的一年，2020年，是藥品集采真正開(kāi)始發(fā)力的一年。

       結合相關(guān)出臺的政策及各省藥品招標采購的現狀，筆者認為，2020年全國藥品招標采購走勢將呈現“壓、控、占、防、同”五個(gè)特點(diǎn)：

       一、壓：“精準打擊”過(guò)評及原研品種

       從2018年“4+7”直到2019年的聯(lián)采擴圍，帶量采購政策的出臺意味著(zhù)醫藥市場(chǎng)的根本性顛覆和改變。通過(guò)兩次國家聯(lián)采不難看出，力圖通過(guò)精準打擊實(shí)現以點(diǎn)帶面的效應明顯。

       首先是市場(chǎng)的選擇具有示范效應：首批11個(gè)城市屬于大型醫療機構集中的城市，其藥品消費總額占全國醫藥市場(chǎng)35%左右。其次，品種選擇具有示范效應：兩批招采藥品覆蓋心血管、腫瘤、**病類(lèi)等疾病領(lǐng)域，臨床用藥廣泛，認可度高，具有代表性。最后，品種替代具有示范效應。在兩批國家集采中，仿制藥替代原研藥的效果明顯，同時(shí)，原研藥品也能夠積極調整策略，從首批的“陽(yáng)春白雪”維穩不降直接調整至第二批的“下里巴人”大幅降價(jià)，原研藥享受了10余年的“單獨質(zhì)量層次、單獨標的、高價(jià)盤(pán)踞市場(chǎng)”超級待遇，正式終結于此。

       2020年，過(guò)評品種何去何從？業(yè)內聲音是國家將聚焦于200-300個(gè)用量大、金額高、群眾反映強烈的產(chǎn)品分批進(jìn)行談判。但通過(guò)兩批國家集采可以看出聯(lián)采的路線(xiàn)圖：唯低價(jià)中標（單一貨源）——企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，形成低價(jià)洼地——弱化降價(jià)要求（3家中選）——企業(yè)保量再降價(jià)——形成新低價(jià)。因此，2020年，對于200-300個(gè)品種范圍內的部分品種及原研產(chǎn)品，無(wú)外乎就是兩種降價(jià)路線(xiàn)：1、形成第二批4+7或4+N城市采購目錄，按4+7成熟的集采經(jīng)驗執行。2、形成第二批全國聯(lián)采目錄，按擴圍方案執行。對于生產(chǎn)企業(yè)的思考是，從品種選擇布局方面，要從以前的大而廣轉向精而細，要集中精力做好關(guān)鍵品種，從原料等各項成本方面、藥物警戒體系等質(zhì)量管理方面，力爭做到最優(yōu)最好。

       二、控：“斷崖降價(jià)”量大非過(guò)評品種

       2018年至今，對于量大的非過(guò)評品種來(lái)說(shuō)，也是戰戰兢兢、凄凄惶惶。各省藥品招標雖然看似蟄伏，沒(méi)有太大動(dòng)作，但各項舉措如同云霧壓城：老牌醫改省份安徽，用耗材試點(diǎn)，采取“帶量采購，招采合一，量?jì)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”方式，實(shí)現骨科植入（脊柱）類(lèi)耗材平均降價(jià)53.4%，單個(gè)組件最大降幅95%；眼科（人工晶體）類(lèi)耗材平均降價(jià)20.5%。在落實(shí)國家談判的17種抗癌藥降價(jià)政策的同時(shí)，又針對安徽使用量大的抗癌藥實(shí)施帶量專(zhuān)項采購，完成了13種抗癌藥談判議價(jià)，價(jià)格平均降幅達39.52%。下一步，安徽省省屬公立醫療機構單品種帶量采購（抗生素類(lèi)，抗腫瘤類(lèi)，慢病類(lèi)藥品，不含4+7類(lèi)藥品）基本上將正式開(kāi)始，據傳起步降價(jià)驚人。江西省藥品集中采購在已經(jīng)公布的新一輪省級集中采購征求意見(jiàn)稿中，也明確對采購金額高、用量大的品種要進(jìn)行重新招標采購。

       對于非過(guò)評的用量大的品種來(lái)說(shuō)，2020年，將面臨以下挑戰：

       藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)化調整是起步，福建價(jià)格在隱藏近三年后將陸續被各省采集（2019山東、2019河北）。對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，發(fā)揮省級價(jià)格信息規范優(yōu)勢，由省級藥品采購機構根據全國各省招標采購（含中標價(jià)、掛網(wǎng)價(jià)、集團采購價(jià)格）、國外價(jià)格、社會(huì )價(jià)格等價(jià)格來(lái)源，根據差比價(jià)新規定按同一通用名原則就低選取“基準品”，統一制定限價(jià)，由各地級市醫聯(lián)體或市級采購聯(lián)盟組織開(kāi)展雙信封制公開(kāi)招標采購，進(jìn)入議價(jià)環(huán)節價(jià)格起步降幅將令人十分憂(yōu)慮。

       對于藥企來(lái)說(shuō)，無(wú)外乎以下四種情形存在（篇幅限制原因，描述梗概）：

       1、量?jì)r(jià)齊跌。同通用名有過(guò)評品種已納入聯(lián)采的，采購量下降，招標價(jià)格不得高于過(guò)評品種且納入聯(lián)采品種價(jià)格。

       2、亦步亦趨。同通用名有過(guò)評品種未納入聯(lián)采的，采購量?jì)?yōu)先被過(guò)評品種搶占，招標采購價(jià)格不得高于過(guò)評品種，因此，必須緊盯對手價(jià)格波動(dòng)，否則面臨雞飛蛋打的局面。

       3、身段靈活。同通用名沒(méi)有過(guò)評但對手即將過(guò)評的，需要提前布局搶占市場(chǎng)，充分利用空窗期把價(jià)格做到相對穩定，一旦對手過(guò)評且自身價(jià)格高于對方，應主動(dòng)放低身段申請小幅降價(jià)，以?xún)r(jià)換量。在此期間，應對部分省份新一輪帶量采購時(shí)，對重點(diǎn)市場(chǎng)要做好防御準備。

       4、因地制宜。對同通名對手沒(méi)有過(guò)評希望的，充分研究各省招標采購模式及市場(chǎng)存量、潛力機會(huì )，相機而動(dòng)。

       三、占：“1+X”基藥品種滿(mǎn)血復活。

       基藥再度逆襲，滿(mǎn)血復活。10月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩價(jià)工作的意見(jiàn)通知。逐步實(shí)現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規范用藥結構。加強醫療機構用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動(dòng)落實(shí)“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進(jìn)科學(xué)合理用藥。

       2014年9月，國家衛計委開(kāi)始下發(fā)相關(guān)文件，允許基層醫療機構采購使用非基藥品種，各省依照這一**，配套出臺了該省非基藥進(jìn)入基層的使用比例，廣東最高，基層醫療機構可以使用40%的非基品種，各省自定比例，基本上在20%-30%的比例。像2019年10月1日起剛剛施行的《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》，其中明確各級醫療機構使用基本藥物的品種數量和金額占本機構藥品使用目錄和藥品使用總金額的比例如下：

       政府辦基層醫療機構應達到55%以上；

       二級綜合性和中醫醫療機構應達到40%以上；

       三級綜合性和中醫醫療機構應達到30%以上；

       各類(lèi)專(zhuān)科醫院使用基本藥物的品種數量和金額占比要求較同級別綜合醫院下調10%。

       回頭再來(lái)看和基藥招標有關(guān)的政策，自2015年2月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)【2015】7號）以來(lái)，過(guò)去省級招標中老的分類(lèi)采購方式（按基本藥物和二三級醫院用藥分類(lèi)）在各省都已經(jīng)被新的分類(lèi)采購方式（按非專(zhuān)利藥品、專(zhuān)利獨家藥品、婦兒專(zhuān)科/急搶救/基礎輸液/常用低價(jià)藥品、市場(chǎng)短缺藥品、精麻/傳染病防治免費藥品）取代。如今再度強化基藥在公立醫院的牢固地位，不難看出，有關(guān)方面對新形勢下的藥品集中招標采購的定位，那就是“國家抓緊兩頭”：

       一、通過(guò)國家聯(lián)采，能夠繼續擴大帶量采購的經(jīng)濟效應，讓更多患者用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

       二、通過(guò)強化基藥地位，通盤(pán)考慮生產(chǎn)、定價(jià)、招標、流通、配送、使用、報銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節，確?；舅幬锓€定生產(chǎn)和充足供應，確?；舅幬飪r(jià)格降低和質(zhì)量安全，確保對基層醫療衛生機構實(shí)行合理補償。

       2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過(guò)程中，會(huì )將新版國家基藥目錄納入已是板上釘釘！追溯基藥調整的過(guò)程，看似矛盾，但又不矛盾。從之前的放開(kāi)基層再到今天的強化基藥地位，可以看出有關(guān)方面思路在調整，即把過(guò)評品種價(jià)格降下來(lái)，實(shí)現控費替代。把基藥地位提上去，實(shí)現供應保障。至于其它品種，存活于否，交給市場(chǎng)，價(jià)格競爭，也基本上由市場(chǎng)調節。至于降幅多少個(gè)點(diǎn)，市場(chǎng)定！

       四、防：“嚴防死守”監控品種

       7月1日，國家衛健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，按照目前趨勢，各?。ㄕ憬?、安徽）已經(jīng)陸續開(kāi)始下發(fā)相關(guān)目錄，并要求各地級市做好目錄的動(dòng)態(tài)調整。2020年，各省藥品招標采購，估計給監控目錄產(chǎn)品的空間將大大縮短，沒(méi)進(jìn)的醫院不會(huì )冒風(fēng)險把相關(guān)品種納入，同樣已經(jīng)進(jìn)去的醫院從政策角度也一定會(huì )把品種客客氣氣送出門(mén)。在臨床方面，醫院和醫生將會(huì )被嚴控處方輔助用藥，特別是高價(jià)輔助用藥的使用，那么一大批價(jià)格昂貴，銷(xiāo)售規模巨大的藥業(yè)將被近轉移陣地。

       目前，在藥品臨床使用領(lǐng)域，有正向清單：集中采購目錄清單、補充用藥清單、常用藥清單等；也有相對的“敏感類(lèi)”清單：重點(diǎn)監控、輔助用藥清單等。筆者分析，此舉更多的是為今后各省精減藥品采購目錄作好準備，一旦各醫療機構聚沙成塔，“無(wú)臨床使用需要”的“用藥陌生感”、“政策高壓感”形成業(yè)內共識，那恐怕比輔助用藥、監控目錄更加可怕，無(wú)實(shí)際需求的藥，最大的可能將是棄如敝履的結局。

       五、同：學(xué)習浙江好榜樣的醫保支付標準

       2020年，一旦各省藥品帶量采購火力全開(kāi)之時(shí)，醫保支付標準將如何制定？

       在10月9日國務(wù)院新聞辦公室舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上，國家醫療保障局有關(guān)領(lǐng)導在答記者問(wèn)時(shí)，曾經(jīng)說(shuō)過(guò)這樣一段話(huà)（略有刪減）：

       一是國家在醫保藥品目錄準入時(shí)，對通過(guò)談判準入的藥品，確定的支付標準作為這次“兩病”用藥醫保的支付標準。

       二是25個(gè)藥品通過(guò)國家組織的集中招標采購所確定的中選價(jià)，作為確定支付標準的依據，但不是一步到位確定為支付標準，有一個(gè)三年過(guò)渡期，但原則上按照中選價(jià)為依據來(lái)確定支付標準。

       三是除了這兩類(lèi)已經(jīng)有醫保支付標準確定依據的，還有一些沒(méi)有確定依據的。衛健委國家藥管平臺里的信息顯示，同一通用名下的不同廠(chǎng)家在全國各地價(jià)格差距很大。那么我們考慮以各省為單位，按照加權平均的方法，取一個(gè)使用量大、全國各地都普遍采取的規格為基本標準，這樣可以保持一個(gè)價(jià)格的合理性。

       四是目錄中的獨家品種，既沒(méi)有經(jīng)過(guò)談判準入，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)招采的獨家品種，這些品種可能會(huì )再進(jìn)一步研究。這樣一來(lái)，我們形成了一個(gè)由醫保談判準入、招采價(jià)格和醫保支付組成的價(jià)格體系上的完整鏈條。應該來(lái)說(shuō)，這是我們目前考慮的一個(gè)大致的思路。

       剔除一、二、四類(lèi)產(chǎn)品，聚焦點(diǎn)最為關(guān)注的是第三類(lèi)產(chǎn)品，其實(shí)這就是浙江醫保支付標準的加強版。從2015年起，浙江對線(xiàn)上采購品種就采取了加權計算，動(dòng)態(tài)調整醫保標準的方式，通過(guò)價(jià)格、支付標準的雙調整聯(lián)動(dòng)，實(shí)現價(jià)格有效控制。

       如果2020年，各省醫保支付標準按上述方案調整的話(huà)，那么，對藥企的考驗是，在各省大幅降價(jià)的時(shí)候，同規格銷(xiāo)量大的競爭廠(chǎng)家為了保存市場(chǎng)，大幅降價(jià)，直接影響為了維護價(jià)格體系少降或不降企業(yè)的醫保支付標準，最終迫使相關(guān)企業(yè)紆尊降貴，不得不在醫保支付標準和招標價(jià)格的雙重擠壓之下，陷入互相降價(jià)的循環(huán)。

       醫藥產(chǎn)業(yè)的明天很美好，醫藥實(shí)業(yè)的今天卻很骨感。2020年，通過(guò)過(guò)評品種聯(lián)采、省級集中采購、集團采購，進(jìn)一步開(kāi)展藥品供給側增量和存量治理。企業(yè)維價(jià)之路將越來(lái)越難。醫藥人要有接受困難的心態(tài)、要有迎戰困難的應對，更要有跨越困難的辦法！2020年的難，其實(shí)就是一個(gè)坎，跨越方能重生。此情此景，就像馬拉松比賽，誰(shuí)能咬牙堅持下來(lái)，誰(shuí)就能沖向終點(diǎn)，可能到了2021年甚至2022年，再回頭一看，這一切都不算什么。當下最要緊的是，“活著(zhù)”，比什么都重要。