風(fēng)水輪流轉，今天到我家！

       本來(lái)不被看好的基藥目錄，卻上演了一個(gè)360度大反轉，神奇逆襲。

       10月11日，國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩價(jià)工作的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕47號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》對基藥的配備使用提出了“1+X”的相關(guān)要求，即逐步實(shí)現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規范用藥結構。

       霎時(shí)間，基藥目錄又仿佛從下里巴人成了陽(yáng)春白雪，對醫藥人來(lái)說(shuō)，進(jìn)了基藥目錄就相當于一只腳跨進(jìn)了裝滿(mǎn)黃金萬(wàn)兩的宮殿。

       但問(wèn)題是，進(jìn)了基藥就只等著(zhù)數錢(qián)？進(jìn)了基藥就只等著(zhù)盛宴狂歡？

       基藥目錄，究竟是一個(gè)長(cháng)生不老的“人參果”還是一粒強腦補腎的“還魂丹”？

       一

       首先要面對的一個(gè)現實(shí)是，基層醫療機構的補償機制問(wèn)題。

       根據國家衛生健康委員會(huì )統計信息中心數據統計，截至2019年9月底，基層醫療衛生機構95.4萬(wàn)個(gè)，其中：社區衛生服務(wù)中心(站)3.5萬(wàn)個(gè)，鄉鎮衛生院3.6萬(wàn)個(gè)，村衛生室62.1萬(wàn)個(gè)，診所(醫務(wù)室)23.8萬(wàn)個(gè)。

       除了官方數據之外，據不完全統計，全國還有44萬(wàn)藥店，140多萬(wàn)基層醫生，對應的7億城市社區居民，6億農村、鄉鎮居民。這一系列數據，是我國基層醫療的理論市場(chǎng)基礎。

       一邊是國家政策對分級診療的大力支持，各路企業(yè)招兵買(mǎi)馬摩拳擦掌，準備在基層大展拳腳；一邊卻又是基層醫療人才青黃不接，設備陳舊，診療水平低下，大眾就醫習慣難以改變。

       《2016年我國衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，2016年，鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心(站)門(mén)診量占門(mén)診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。同年的入院人數中，醫院有17528萬(wàn)人，占77.1％，基層醫療衛生機構4165萬(wàn)人，僅占18.3％——金字塔的塔頂越來(lái)越大，三甲醫院的資源和患者越來(lái)越集中，虹吸效應越來(lái)越嚴重。

       再加之部分基層醫療機構在實(shí)行零差率銷(xiāo)售之后，補償機制一直跟不上基藥制度的推進(jìn)。于是，有些地方基層醫生對基層醫療的熱情從“熱情似火”降至了“無(wú)情冰點(diǎn)”。

       如何實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療衛生資源的有序下沉？

       在基層用藥量可能大幅增長(cháng)的前提下，基層醫藥流通問(wèn)題如何解決？

       從上到下，方方面面，其實(shí)想了很多辦法，出了很多主意。

       像政府加大投入、藥品零差價(jià)銷(xiāo)售、增加藥事服務(wù)費，開(kāi)放醫生多點(diǎn)執業(yè)，包括醫聯(lián)體、醫療集團的組建，醫保異地結算的節奏加快，均助力了公立醫院改革的發(fā)展。

       但，民眾充滿(mǎn)期待的公立醫院改革，據有關(guān)方面梳理，并沒(méi)有想象中推進(jìn)的那么快。

       ——2012年6月20日，深圳正式啟動(dòng)公立醫院改革。——2013年1月5日，上海啟動(dòng)公立醫院改革。

       ——2017年1月1日，深圳正式執行了降檢查費、增診療費的價(jià)格改革。

       此時(shí)距離有關(guān)方面出臺的《改革藥品和醫療服務(wù)價(jià)格形成機制的意見(jiàn)》已經(jīng)過(guò)去8年。

       由此可見(jiàn)，2009年醫改開(kāi)始以來(lái)，公立醫院改革的一個(gè)核心——法人治理結構改革較慢，主要是對其概念沒(méi)有明確定義，對內容沒(méi)有清楚的說(shuō)明。有的地方衛生計生部門(mén)在內部設一個(gè)機構來(lái)管理公立醫院，名義上是法人治理結構改革，但很可能換湯不換藥。

       但與此相伴的是，一系列城鎮人口增長(cháng)的迫切需求。

       ——中國城鎮人口占比持續快速增長(cháng)，2004年城鎮人口占比僅為41.7%，到2013年，該數字已經(jīng)增長(cháng)到53.7%，而國家城鎮化率的目標是到2030年達到70%。

       ——“城鎮化高速發(fā)展意味著(zhù)城市的邊際需要不斷擴張，各類(lèi)“新區”將不斷涌現，流動(dòng)人口將持續增加，這就導致社區醫療服務(wù)存在巨大缺口，身體一有問(wèn)題，人們還是涌向大醫院”。

       都說(shuō)醫改進(jìn)入了深水區。但誰(shuí)也沒(méi)想到，僅公立醫院改革這一項工作就在“深水區”一呆就呆了七八年，石頭摸沒(méi)摸著(zhù)不好說(shuō)，估計差不多被水淹了個(gè)夠嗆。

       這正是：醫改風(fēng)云路，血淚伴征途！

       “公立醫院法人治理結構改革實(shí)質(zhì)是政府權力下放給醫院，醫院在人財物上真正有獨立自主的決策權。但僅僅依靠政府放權并不代表一切問(wèn)題都解決了，政府、醫院、醫生都要適應新的權力架構，都需要在實(shí)踐中學(xué)習”。

       簡(jiǎn)而言之，如果此項改革尤其是基層醫療機構補償機制速度不能明顯加快的話(huà)，醫院及醫生積極性還是難以提高，基藥市場(chǎng)仍然會(huì )充滿(mǎn)變數。

       也就是說(shuō)，以藥養醫的模式仍然會(huì )有空間，基藥政策究竟能否100%在基層執行仍有不確定性。

       基層是否還會(huì )出現抵觸、觀(guān)望，既拉又打之后再心不甘情不愿地用基藥的情況？

       這些都是進(jìn)入基藥必須要考慮的問(wèn)題。

       二

       如果進(jìn)了基藥，各位老板，是否考慮清楚如何運作了？

       2013年3月，當時(shí)的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調“回頭看、從嚴增補”而截至2014年3月底，有9個(gè)省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個(gè)品種。地方基藥增補最大的特點(diǎn)，筆者總結為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨樹(shù)一幟”。金蟬脫殼，即各地基藥增補目錄普遍換一個(gè)說(shuō)法，不再用“基本藥物目錄”一稱(chēng)，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補充用藥目錄”、“代購目錄”、“日常采購目錄”……江湖自嗨，即在國家制定基藥目錄并要求原則上不再增補后，各地仍然要結合“自身特點(diǎn)”，操刀增補成百上千個(gè)品規的增補目錄。同時(shí)，在指導醫院用藥方面，要求各個(gè)等級強行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級醫院擴大基本藥物的銷(xiāo)售占比，以達到扼制大處方和過(guò)度用藥的目標。

       獨權一職，即各省份增補品種的重疊率低。原因，你懂的！

       當時(shí)基藥增補目錄的關(guān)鍵詞就是獨家、大品種、中成藥，是各地解決以往問(wèn)題和滿(mǎn)足當地用藥需求的最佳方案，是體現行政努力解決問(wèn)題和市場(chǎng)利益追求的平衡產(chǎn)物。

       作為政策性產(chǎn)品也是結構性產(chǎn)品的基藥，當時(shí)印證了互聯(lián)網(wǎng)風(fēng)口上的一句流行語(yǔ)：站在風(fēng)口上，豬都會(huì )飛！

       為了搶奪基藥，代理商、商業(yè)公司紛紛投擲大手筆，基藥大品種的代理條件也隨之水漲船高。巨量的保證金和首提貨物，是基藥代理的條件和談判最核心的部件，在此基礎上，可以不問(wèn)市場(chǎng)容量不問(wèn)市場(chǎng)結構不問(wèn)銷(xiāo)售策略。

       但事實(shí)又是怎樣？

       首先，企業(yè)要了解自身的定位，一是基于自身的認識，自己定位于哪個(gè)細分市場(chǎng)，你的資源和定位目標之間有什么差距或存在什么問(wèn)題？

       二是這些問(wèn)題的解決辦法是什么？在解決問(wèn)題的過(guò)程中，基藥這個(gè)因素能否為你實(shí)現目標帶來(lái)正向推動(dòng)作用？

       最關(guān)鍵的是，你對基藥品種自身有多少了解？

       如何研判基藥的市場(chǎng)前景？

       僅僅是有基藥的光環(huán)嗎？

       對基藥是否有一整套的產(chǎn)品推廣策略？

       市場(chǎng)代理商、商業(yè)公司又有什么樣的支持和服務(wù)？

       基藥在其治療領(lǐng)域里又是否具備相應的競爭資源？

       如果什么也沒(méi)有，就是單純地占個(gè)坑，想進(jìn)基藥目錄，那又何必呢？！

       最為關(guān)鍵的是，伴隨而來(lái)的是新一輪的帶量采購。這種降價(jià)大殺器，基本上將專(zhuān)屬用量大的過(guò)評品種與基藥，企業(yè)是否又做好了充分的思想準備應對？

       最為要命的是，監管鏈條將延生到醫生處方。雖然具有基藥身份，但如果策略沒(méi)有想好，仍然想用大吃大喝的手法進(jìn)行春秋筆繪，估計又將是死路一條。

       三

       2017年，廣東省衛生計生委出臺了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫改以來(lái)一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”。

       這份文件的出臺，是在2014年國家衛計委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》的背景下，尤其是在各省陸續出臺相關(guān)政策，支持基層醫療機構采購非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉醫保合攏為一的大背景下，作出的一項決策。

       這樣一個(gè)事實(shí)很清楚，多年來(lái)基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀的中國經(jīng)濟與社會(huì )發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標準為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫療需求。而人口老齡化亦促成了醫療需求的增長(cháng)。

       2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。根據方案，組建國家衛生健康委員會(huì )，不再保留國家衛生和計劃生育委員會(huì )，組建國家醫療保障局；組建國家市場(chǎng)監督管理總局，單獨組建國家藥品監督管理局，不再保留國家食品藥品監督管理總局。但就是在這樣的背景下，2018年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。這意味著(zhù)，中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫保目錄的“雙目錄”局面。國家醫保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺，引發(fā)了業(yè)內一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布的基藥配套文件——基藥1+X的配套措施，直到2019年才姍姍來(lái)遲。

       措施特別強調了“配備”字眼。“配備”是第一步，因為“配備”并不代表著(zhù)“使用”。但凡事只有先“配備”到位再能規定“使用”。

       但近日，江蘇省衛健委印發(fā)了《江蘇省實(shí)施國家基本藥物制度綜合試點(diǎn)工作方案》的通知?！斗桨浮繁硎緦⑦x擇南京溧水區、無(wú)錫江陰市、徐州邳州市、南通啟東市、連云港贛榆區、揚州儀征市等6個(gè)地區開(kāi)展實(shí)施國家基本藥物制度省級綜合試點(diǎn)。

       此次的試點(diǎn)工作旨在推廣基藥“1+X”模式，要求建立基本藥物優(yōu)先使用的獎勵機制。各級醫療衛生機構根據自身功能定位和疾病診療需求，合理配備使用基本藥物，配備使用基本藥物的產(chǎn)品數和金額數在《省衛生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強醫療衛生機構基本藥物配備使用管理的通知》(蘇衛藥政[2019]4號)規定的基礎上，每年提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，最終實(shí)現基層醫療衛生機構、二級綜合醫院和中醫院、三級綜合醫院和中醫院配備使用基本藥物產(chǎn)品和金額占比均分別不低于90%，80%，60%。除了江蘇之外，遼寧、浙江也下發(fā)了相關(guān)文件，但更多的省份執行配套政策仍然不見(jiàn)蹤影。

       另外，2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過(guò)程中，會(huì )將新版國家基藥目錄納入已是板上釘釘。從整體的招標采購趨勢來(lái)看，招采組織方一方面把過(guò)評品種價(jià)格降下來(lái)，實(shí)現控費替代，一方面把基藥配備地位提上去，實(shí)現供應保障。

       對基藥目前最大的挑戰是，就算進(jìn)入采購目錄，由于自身競爭力的不足，也一定會(huì )淡化在公立醫療機構的競爭力。隨著(zhù)DRGS的快速推廣，無(wú)疑，產(chǎn)品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)將越來(lái)越有難度。

       政策對于基藥是“成也蕭何敗蕭何”。政策利好執行到位，一切都好說(shuō)，怕就怕不確定性的因素實(shí)在是太多。

       由此可見(jiàn)，對企業(yè)來(lái)說(shuō)，從競爭國家基藥目錄將拼得頭破血流，再焦急地等待各地基藥配套措施以及帶量采購招標方案，然后招標時(shí)遭遇可以預見(jiàn)的血拼或砍價(jià)，中標目錄出來(lái)，已經(jīng)是傷痕累累。還得提心吊膽防著(zhù)處方使用與基層回款問(wèn)題，以上環(huán)節任何一個(gè)點(diǎn)出問(wèn)題都可能導致大問(wèn)題。

       進(jìn)了基藥固然可喜，沒(méi)進(jìn)基藥也不要失望。品種的好壞并非單單看是否是基藥是否是獨家，不能忘記治療效果、市場(chǎng)容量、銷(xiāo)售策略等基本的前提才是關(guān)鍵。

       對各位老板來(lái)說(shuō)，有了方向，才能發(fā)力，否則，一動(dòng)不如一靜，不如謀定而后動(dòng)。

       結尾

       2019年11月29日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組正式印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》（國醫改發(fā)〔2019〕3號），《若干政策措施》在總結提煉地方經(jīng)驗的基礎上，進(jìn)一步明確了集中采購的方向，明確了“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，有利于指導各地進(jìn)一步提高認識，堅定深化醫改的信心和決心，有利于進(jìn)一步推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節的改革破冰前行。

       這份文件，有一絲無(wú)奈，但無(wú)奈的背后是一份堅韌的決心與攻堅克難的決絕，“滿(mǎn)足人民群眾的基本醫療需求，兼顧效率與公平”，是使命，更是擔當。

       帶量采購壓縮利潤空間，基藥制度壓縮使用空間，醫保支付制約支付空間，未來(lái)的藥品價(jià)格管理政策壓縮調整空間，正在研究的公立醫院購銷(xiāo)領(lǐng)域構建誠信體系和懲戒體系又會(huì )規制行為空間。

       存量出清的背景下，微利時(shí)代來(lái)了。

       兜基本、?；A的基藥目錄，只能發(fā)揮它有限的作用，它既不是一枚長(cháng)生不老的“人參果”，也不是一粒強腦補腎的“還魂丹！”產(chǎn)品為王的時(shí)代里，最終能夠把握命運的，還是企業(yè)自己。

參考文獻：

1、基層醫療的“冰與火之歌”，誰(shuí)來(lái)破局？張巖

2、醫改正傳（上）：人民對市場(chǎng)化說(shuō)不！稿王

3、基藥面臨的政策性風(fēng)險分析 點(diǎn)蒼鶴