2024年的醫保飛檢已經(jīng)覆蓋所有省份，自2023年首次將定點(diǎn)藥店納入國家醫?；痫w檢范圍以來(lái)，針對定點(diǎn)藥店的醫?；鸨O管持續收緊；與此同時(shí)，大批藥店被解除醫保服務(wù)協(xié)議，失去醫保定點(diǎn)資格。

       醫?；鸨O管持續收緊 大批醫藥機構被解除醫保資質(zhì)

       10月22日，賽柏藍在2024年醫?；鸨O管趨勢交流會(huì )暨藍皮書(shū)發(fā)布會(huì )現場(chǎng)了解到，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。

       在發(fā)布會(huì )現場(chǎng)，國家醫保局基金監管司副司長(cháng)謝章澍強調，當前醫?；鸨O管力度持續加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫保局將從推動(dòng)飛行檢查擴面、做實(shí)自查自糾、強化大數據監管、健全長(cháng)效機制、加大曝光力度等方面持續發(fā)力，堅決維護好醫?；鸢踩?。

       在發(fā)布會(huì )現場(chǎng)，國家醫保局基金監管司副司長(cháng)謝章澍強調，當前醫?；鸨O管力度持續加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫保局將從推動(dòng)飛行檢查擴面、做實(shí)自查自糾、強化大數據監管、健全長(cháng)效機制、加大曝光力度等方面持續發(fā)力，堅決維護好醫?；鸢踩?。

       比如，10月21日，成都醫保局發(fā)布《關(guān)于解除成都市356家定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議的公告》，涉及超200家藥店；9月30日，新疆自治區醫保局發(fā)布《關(guān)于公布解除醫保服務(wù)協(xié)議醫藥機構名單的通告》，解除292家定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議，涉及大量藥店；9月12日，呼和浩特市醫保局發(fā)布通報稱(chēng)，103家醫藥機構存在將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品、超藥品目錄限定范圍用藥、項目與性別不符、超量售藥、提供數據不真實(shí)等行為，其中大部分為零售藥店；2024年上半年，在大連市公布的退出醫保名單中，有116家醫療機構和142家藥店。

       統計后發(fā)現，發(fā)布解除定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議的省市至少包括：福建、重慶、山西、廣東、貴州、陜西、新疆、遼寧、江蘇、浙江、北京、內蒙古等。

       醫保定點(diǎn)機構資質(zhì)開(kāi)始洗牌 不乏零售藥店主動(dòng)退出

       《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》自2021年2月1日開(kāi)始施行，這兩份暫行辦法均明確規定了醫保定點(diǎn)協(xié)議解除的情況，醫療機構涉及14種（附文末），零售藥店涉及17種（附文末），其中包括多種情形的欺詐騙保。

       據了解，定點(diǎn)零售藥店違法違規使用醫?；鹬饕嬖谝韵聨追N情形：

       虛假開(kāi)藥，虛構、偽造藥品處方或銷(xiāo)售記錄并空刷醫保碼（社?？ǎ?；串換藥品，將非藥品串換為醫保藥品，將非醫保藥品串換為醫保藥品，將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥；超量開(kāi)藥；為其他藥店代為進(jìn)行醫保結算等。

       截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫藥機構達到107.8萬(wàn)家，其中定點(diǎn)醫療機構達59.4萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店達48.4萬(wàn)家，醫?；鸨O管收緊的同時(shí)，醫保定點(diǎn)醫藥機構“大池子”開(kāi)始換水。

       《2023年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，2023年，全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構80.2萬(wàn)家，處理違法違規機構45.1萬(wàn)家，其中，解除醫保服務(wù)協(xié)議4176家。

       來(lái)自河北省的一份數據顯示，2020年以來(lái)，河北全省共解除協(xié)議3148家，暫停醫保服務(wù)4408家。

       與此同時(shí)，也不乏藥店主動(dòng)與醫保解綁的情況。

       隨著(zhù)個(gè)人賬戶(hù)改革后劃入個(gè)賬的資金減少、醫?；鸨O管全面收緊，合規成本不斷提高，醫保定點(diǎn)資格對于藥店來(lái)說(shuō)既是香餑餑又像燙手的山芋。

       根據國家醫保局發(fā)布的數據，2023年底，全國基本醫?；鹄塾嫿Y存總額47755.56億元——其中，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)2023年收入6245億元，較2022年減少1388億元，下降18%。

       今年4月，廣東河源市明華堂大藥房有限公司等21家零售藥店因其自身經(jīng)營(yíng)等原因未續簽協(xié)議；此外，山東德州、江蘇徐州、北京房山、湖南邵陽(yáng)、江蘇昆山等地，也曾發(fā)布公告稱(chēng)有藥店因自身原因等退出醫保。

       曾幾何時(shí)，零售藥店進(jìn)入醫保意味著(zhù)銷(xiāo)售額、客流、利潤，但是情況正在發(fā)生變化——集采藥品進(jìn)藥店；線(xiàn)上線(xiàn)下比價(jià)、零售藥店價(jià)格治理；落實(shí)藥品追溯碼政策；加強電子處方流轉平臺建設，完善藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理等要求正在對藥店的成本提出挑戰。

       圍繞醫保定點(diǎn)資格，60多萬(wàn)家藥店開(kāi)始分化——堅持走醫保路線(xiàn)的藥店，尋求進(jìn)入雙通道、門(mén)診統籌等政策范疇，不得不退出醫保定點(diǎn)的藥店則面臨轉型、去醫?；?，甚至退出醫藥零售賽道的現實(shí)壓力。

       無(wú)論是主動(dòng)還是被動(dòng)，失去醫保定點(diǎn)資質(zhì)后，藥店可能面臨形象受損、客流減少、收入下降、經(jīng)營(yíng)壓力增大、市場(chǎng)競爭加劇、轉型壓力等多重影響。

       未來(lái)，醫保定點(diǎn)藥店必須平衡好醫保監管和生意的關(guān)系。

       國家醫?；鸨O管 密度更大、強度提升、技術(shù)手段升級

       進(jìn)入2024年，醫?；鸨O管進(jìn)入密度更大、強度提升、技術(shù)手段升級的新階段。

       從數據對比來(lái)看，2023年，國家醫保局組織飛行檢查34組次，檢查定點(diǎn)醫療機構66家、醫保經(jīng)辦機構32家，查出涉嫌違法違規資金9.2億元；2024年截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。

       此前，國家醫保局副局長(cháng)顏清輝表示，國家醫保局持續加大飛行檢查力度，預計今年全年檢查機構的數量將超過(guò)過(guò)去5年的總和。

       自2018年國家醫保局成立以來(lái)，醫?；鸨O管究竟發(fā)生了哪些變化？

       賽柏藍發(fā)現，除常態(tài)化飛檢、日常監管、專(zhuān)項整治、大數據監管、社會(huì )監督協(xié)同治理之外，醫?；鸨O管逐漸進(jìn)入一個(gè)平臺、一人一碼、一物一碼的新階段。

       國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻針對醫?；鸨O管在近日表示，要充分發(fā)揮數據要素乘數效應，依托全國統一的醫保信息平臺，推動(dòng)醫保大數據廣泛應用于醫藥價(jià)格監測、醫?；鸨O管、醫保經(jīng)辦服務(wù)等，實(shí)現從“有數據”“用數據”到“有好數據”“用好數據”的轉變。加強醫?；鸪B(tài)化監管，深化智能監管系統落地應用，探索建立醫?；鸨O管信用管理機制和“監管到人”機制，堅決防范醫?；?ldquo;跑冒滴漏”。

       一個(gè)平臺

       全國統一的醫保信息平臺已經(jīng)全面建成，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)編碼標準、數據規范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統一，全國醫保信息平臺記錄、收集、匯總醫保全流程數據，實(shí)現同數同源，提高醫保信息的真實(shí)性、準確性、全面性。依托全國統一的醫保信息平臺，智能監管子系統能夠開(kāi)展大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控。

       從2024年以來(lái)國家醫保局查處的欺詐騙保案件來(lái)看，基本上已實(shí)現大數據監管的全醫療機構覆蓋。

       一物一碼

       9月30日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作有關(guān)事項的公告》稱(chēng)，目前31個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團均已開(kāi)始上傳醫保藥品耗材追溯碼信息。

       同時(shí)，國家醫保局正在建設全國統一的供藥品耗材生產(chǎn)、流通企業(yè)上傳追溯碼信息的接口，將實(shí)現一次上傳、全國通用。下一步，國家醫保局將全面建立追溯碼、醫保編碼和商品碼的三碼合一映射庫，以及藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫、各類(lèi)追溯碼的識別庫。

       未來(lái)，藥品耗材追溯碼錄入醫保系統后，將實(shí)現藥品追溯碼與醫保結算服務(wù)無(wú)縫對接。醫藥機構在發(fā)藥、售藥環(huán)節上傳藥品耗材追溯碼至醫保信息平臺后，將生成藥品耗材全過(guò)程電子記錄，通過(guò)分析異常數據，對涉及醫保藥品耗材虛假銷(xiāo)售、串換銷(xiāo)售、重復銷(xiāo)售、倒買(mǎi)倒賣(mài)等欺詐騙保行為強化監管。

       一人一碼

       9月27日，國家醫保局、衛健委、藥監局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度的指導意見(jiàn)》明確，2025年正式實(shí)施定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理，三年內逐步將相關(guān)責任人員納入記分管理。

       包括定點(diǎn)醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務(wù)的主要負責人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負責人）。

       這兩類(lèi)人員取得醫保支付資格后，直接納入醫保監管范圍——進(jìn)行登記備案，取得國家醫保相關(guān)人員代碼（通過(guò)“貫標”已完成），形成“一醫一檔”。

       國家醫保局基金監管司司長(cháng)顧榮表示，醫保支付資格管理制度將監管對象由定點(diǎn)醫藥機構延伸至醫務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，真正實(shí)現“監管到人”，將極大提高醫?；鸨O管工作的精準性和震懾力。

       未來(lái)，也許基于大數據要素乘數效應，醫?；鸨O管的“五定”(定患者、定醫療機構、定責任醫師、定處方、定零售藥店管理機制)將成為醫?；鸨O管與真實(shí)世界業(yè)務(wù)的現實(shí)。

       在人口老齡化、醫療費用持續增長(cháng)的背景下，維護醫?；鸢踩珜⑹且坏啦蝗菘缭降募t線(xiàn)。獲得醫保定點(diǎn)資格的醫藥機構必須全面加強醫保合規的自查與倒查，無(wú)法滿(mǎn)足醫?；鸷弦幰蟮尼t藥機構，最終將難逃被醫保淘汰出局的命運。

       附：