近日，行業(yè)內流傳出2份重磅文件，一是《關(guān)于醫保支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施（第二輪征求意見(jiàn)稿）》，二是《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機制的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》。這兩份文件提出了一系列旨在優(yōu)化創(chuàng )新藥支付體系與價(jià)格機制的新舉措，為整個(gè)行業(yè)注入了新的活力與希望。

　　一、創(chuàng )新藥支付困境

　　目前，以美國、英國為代表的幾乎所有國外主流制藥強國藥品零售價(jià)格均由制藥企業(yè)自主定價(jià)。但醫療保險支付情況下，政府和藥企之間形成博弈來(lái)確定由政府主導或者兩者協(xié)商確定最終的支付價(jià)格，非醫保藥品仍然維持著(zhù)市場(chǎng)調節的零售價(jià)格。

　　這種定價(jià)方式兼顧了藥企的成本回收，并鼓勵創(chuàng )新藥發(fā)展。自主定價(jià)體現了對創(chuàng )新藥企的尊重并將激發(fā)其創(chuàng )新藥研發(fā)熱情，同時(shí)藥企和支付機構的博弈決定了藥品支付價(jià)格是否與價(jià)值匹配。

　　我國的藥品價(jià)格經(jīng)歷了從政府定價(jià)，到政府指導價(jià)，再到自主定價(jià)的過(guò)程。但自主定價(jià)僅限于藥品零售價(jià)，醫保支付價(jià)格將在零售價(jià)基礎上通過(guò)談判方式進(jìn)行調整。

　　對國內創(chuàng )新藥來(lái)說(shuō)醫保局是最大的支付方，因此參加醫保談判幾乎是所有創(chuàng )新藥企的必選項。但是，醫保談判往往與降價(jià)掛鉤，新增適應癥、續約談判都可能面臨再次降價(jià)。而且如CAR-T等個(gè)性化藥品由于成本高昂，即便壓縮利潤，也難以進(jìn)入醫保目錄。

　　不過(guò)，自去年以來(lái)，關(guān)于創(chuàng )新藥支付新措施的文件頻頻流出，包括拓寬創(chuàng )新藥支付渠道、探索建立丙類(lèi)藥品目錄等。創(chuàng )新藥的支付格局或將重構。

　　二、重構分層支付體系

　　創(chuàng )新藥定價(jià)與支付難題很大程度上是“?；?rdquo;與“促創(chuàng )新”的平衡難題。國家醫保局數據顯示，成立7年來(lái)，累計將149種創(chuàng )新藥納入醫保目錄，醫?；饘f(xié)議期內藥品支付累計超3500億元，帶動(dòng)相關(guān)銷(xiāo)售超過(guò)5100億元。

　　但面對年治療費用動(dòng)輒數十萬(wàn)元的新型療法，傳統“以?xún)r(jià)換量”模式難以為繼，需要探索新的支付方式。

　　2024年2月，國家醫保局發(fā)起《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價(jià)格形成機制鼓勵高質(zhì)量創(chuàng )新的通知》征求意見(jiàn)稿，提到醫保圍繞不同層次的創(chuàng )新，也應當給予不同層次的報銷(xiāo)。

　　2024年3月網(wǎng)絡(luò )流傳一份《全鏈條支持創(chuàng )新藥發(fā)展實(shí)施方案》（征求意見(jiàn)稿），2024年國常會(huì )審議通過(guò)了《全鏈條支持創(chuàng )新藥發(fā)展實(shí)施方案》，隨后各地也紛紛出臺相關(guān)支持政策。

　　2025年2月，行業(yè)內再次流傳出2份關(guān)于創(chuàng )新藥的征求意見(jiàn)稿，一是《關(guān)于醫保支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施（第二輪征求意見(jiàn)稿）》，二是《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機制的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，直指創(chuàng )新藥支付困境，提出了一系列旨在優(yōu)化創(chuàng )新藥支付體系與價(jià)格機制的新舉措，包括創(chuàng )新藥分層定價(jià)、設立丙類(lèi)目錄、商保銜接等多層次支付措施，為行業(yè)注入政策強心針。

圖片來(lái)源：參考資料1

　　價(jià)格形成機制市場(chǎng)化

　　首發(fā)價(jià)格自評制度：在定價(jià)機制創(chuàng )新上，意見(jiàn)稿提出首發(fā)價(jià)格“自評+監督”機制，即允許企業(yè)基于藥學(xué)和臨床價(jià)值自主定價(jià)，但需公開(kāi)自評報告接受社會(huì )評議，支持在支付能力強的省份優(yōu)先掛網(wǎng)，支持創(chuàng )新藥在上市初期獲得與高投入匹配的收益。

　　分層定價(jià)體系：明確醫保支付標準與市場(chǎng)價(jià)格的“雙軌制”，醫保定點(diǎn)機構采購價(jià)不高于支付標準，非醫保市場(chǎng)保留自主定價(jià)權，為創(chuàng )新藥全球價(jià)格維護提供空間。

　　此前，國內創(chuàng )新藥定價(jià)往往較國外更低，使得國內創(chuàng )新藥企紛紛“出海”，尋找更大的商業(yè)機會(huì )。若國內能在定價(jià)上給企業(yè)更多空間，將為高研發(fā)投入的源頭創(chuàng )新藥注入強大推動(dòng)力，使其在國內市場(chǎng)亦能收獲合理的回報。

　　丙類(lèi)目錄開(kāi)辟支付新通道

　　增設丙類(lèi)藥品目錄：重點(diǎn)納入臨床價(jià)值顯著(zhù)但暫未納入基本醫保的創(chuàng )新藥。丙類(lèi)目錄藥品價(jià)格由醫保局組織商保與企業(yè)協(xié)商確定，且不計入醫保自費率指標和集采監測范圍。丙類(lèi)目錄藥品還可協(xié)議價(jià)納入醫保目錄，形成“商保先行支付—醫保漸進(jìn)覆蓋”的銜接機制。

　　丙類(lèi)目錄的支付可以采取多元化籌資方案。鼓勵商業(yè)保險公司與創(chuàng )新藥企業(yè)直接協(xié)商結算價(jià)，探索全球價(jià)格保密機制。

　　多元支付協(xié)同發(fā)力

　　鼓勵商業(yè)保險：對于創(chuàng )新支持型保險公司，允許職工醫保個(gè)人賬戶(hù)購買(mǎi)其覆蓋高水平創(chuàng )新藥的保險產(chǎn)品，允許事業(yè)單位使用財政資金購買(mǎi)商業(yè)保險，拓展支付資金池。

　　除了支付探索，意見(jiàn)稿中還提到不少支持創(chuàng )新藥研發(fā)的措施，例如，通過(guò)全國醫保信息平臺開(kāi)放疾病譜、臨床需求等脫敏數據，指導企業(yè)優(yōu)化立項方向，減少盲目投入，提升研發(fā)效率。鼓勵商業(yè)保險公司設立創(chuàng )新藥投資基金，權益類(lèi)投資達企業(yè)上年度健康險資金總額一定比例的，可獲醫保合作優(yōu)先權（如大病保險承辦、丙類(lèi)目錄對接）。有網(wǎng)友解讀認為此舉可能撬動(dòng)超1.75萬(wàn)億元險資長(cháng)期投入，緩解創(chuàng )新藥融資難題。

　　三、挑戰仍存

　　未來(lái)，國家和各地方還有望出臺更多內容更具體、細節更豐富的創(chuàng )新藥相關(guān)政策，從研發(fā)、準入、定價(jià)、支付等多方面支持創(chuàng )新藥發(fā)展。

　　然而，這些政策在落地上仍面臨多重挑戰。例如，DRG/DIP支付改革下，高價(jià)創(chuàng )新藥可能推高醫院成本，部分地區仍存在“進(jìn)院難”現象。通過(guò)商業(yè)保險雖能增加創(chuàng )新藥支付資金池，但目前尚未出現成規模的此類(lèi)商保，能擴大的資金池有多大還有待驗證。

　　但無(wú)論如何，我們可以看到政策正在通過(guò)“支付端松綁”與“價(jià)格端改革”雙輪驅動(dòng)，試圖破解創(chuàng )新藥“研發(fā)難、進(jìn)院難、盈利難”困局。雖然落地還需時(shí)日，但值得期盼。

　　四、參考資料：

      1.建國路128號：《關(guān)于醫保支付創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》第二輪征求意見(jiàn)稿https://mp.weixin.qq.com/s/sIMaVmBYp2uUKLk61ERM9g

      2.藥智網(wǎng)：創(chuàng )新藥該怎么定價(jià)更合理？國內外創(chuàng )新藥定價(jià)方式梳理https://news.yaozh.com/archive/38758.html

      3.海榕財富風(fēng)險投研：一個(gè)炸裂的利好消息https://mp.weixin.qq.com/s/9iH2ALfZ2gbkfj4eLZm5TQ

      4.玲瓏藥事：創(chuàng )新藥的春天來(lái)了！超級重磅——《關(guān)于醫保支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施（第二輪征求意見(jiàn)稿）》解讀https://mp.weixin.qq.com/s/L8KrRMpElsBZzMxrMDV4hQ

      5.玲瓏藥事：創(chuàng )新藥的春天——《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機制的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》解讀https://mp.weixin.qq.com/s/0rxbJCfgJahZpqCF-8sx8A