為規范醫用耗材醫保支付管理，提高基金使用效率，山東省醫療保障局于近期正式發(fā)布《山東省基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法》。旨在建立全省統一的醫保醫用耗材目錄，明確支付標準，優(yōu)化臨床使用管理。
本報告將圍繞政策核心內容，耗材準入條件、支付比例、動(dòng)態(tài)調整機制及統籌區執行細則，為相關(guān)機構及參保人提供政策解讀與實(shí)施參考。
政策背景與目標
近期，山東省醫療保障局發(fā)布《山東省基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），旨在規范醫用耗材的醫保支付準入管理，提升醫療保障水平，優(yōu)化醫?；鹗褂眯б?。該政策自2025年2月1日起實(shí)施，有效期至2028年1月31日。
據悉，該政策的核心目標包括：
1. 統一全省醫用耗材目錄：解決此前各統籌區醫保支付范圍差異較大的問(wèn)題，建立全省統一的《基本醫保醫用耗材目錄》。
2. 平衡臨床需求與基金承受能力：通過(guò)科學(xué)評審和動(dòng)態(tài)調整機制，綜合考慮耗材的功能、臨床價(jià)值、與醫療服務(wù)價(jià)格項目對應關(guān)系、費用水平及醫?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，確保納入目錄的耗材符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的要求。
3. 符合現行支付政策的集中帶量采購中選醫用耗材優(yōu)先納入目錄。探索對獨家或高值產(chǎn)品通過(guò)談判等方式準入。
醫用耗材目錄管理機制
?。ㄒ唬嗜霔l件
醫用耗材需滿(mǎn)足以下條件方可納入《基本醫保醫用耗材目錄》：
1. 合法合規性：經(jīng)藥監部門(mén)注冊或備案，且在有效期內。
2. 單獨收費：未被納入醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格構成，可單獨收費的一次性耗材。
3. 臨床與經(jīng)濟性：臨床必需、安全有效，價(jià)格合理且醫?；鹂沙惺?。
4. 統一編碼：取得國家醫療保障醫用耗材統一代碼。
?。ǘ┟鞔_排除范圍
以下情形不納入醫保支付范圍：
1. 非治療性器具：如義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復器具。
2. 美容保健類(lèi)耗材：包括非功能性整容、矯形相關(guān)耗材。
3. 低價(jià)值或超負擔耗材：臨床價(jià)值不高、費用超出醫?；鸪惺苣芰Φ捻椖?。
支付標準與個(gè)人負擔
醫用耗材的個(gè)人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統籌區按照國家、省及統籌區有關(guān)規定執行，各統籌區要綜合考慮各種因素，醫用耗材成本、本地區醫療水平、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬文芰?、患者承受能力等因素，合理制定本統籌區醫用耗材醫保支付限額。
1. 分類(lèi)支付比例：
單價(jià)超過(guò)1000元的高值耗材，個(gè)人先行自付15%；單價(jià)低于1000元的耗材無(wú)需自付。
集中帶量采購中選耗材，個(gè)人自付比例為0%。[2]
2. 支付限額機制：
各統籌區根據本地經(jīng)濟水平、基金承受能力等設定支付限額。若耗材價(jià)格超出限額，超出部分由參保人承擔；低于限額則按比例報銷(xiāo)。
動(dòng)態(tài)調整與執行機制
1. 動(dòng)態(tài)調整程序：
目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)醫療機構申報、市級初審、省級專(zhuān)家評審等流程進(jìn)行申報，在國家局備案后可發(fā)布實(shí)施，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。
優(yōu)先納入集中帶量采購中選產(chǎn)品，探索高值耗材談判準入。
2. 調出機制：
若耗材存在安全性風(fēng)險、注冊資格取消或違規進(jìn)入目錄等情況，經(jīng)評審后直接調出。
政策實(shí)施要求與影響
1. 醫療機構責任：
定點(diǎn)醫療機構需優(yōu)先使用目錄內耗材及集采中選產(chǎn)品，違規收費（如重復收取低值耗材費用）將受處罰。
2. 信息化管理：
依托國家醫保編碼體系，統一耗材分類(lèi)與支付標準，確保目錄執行透明化。
3. 社會(huì )監督與公開(kāi)：
省級醫保部門(mén)定期發(fā)布目錄及查詢(xún)渠道，各統籌區需加強基金使用監測和費用審核。
政策意義與展望
山東省通過(guò)統一耗材目錄和動(dòng)態(tài)調整機制，平衡了臨床需求與基金可持續性，同時(shí)通過(guò)集采優(yōu)先和支付限額降低患者負擔。未來(lái)，政策可能進(jìn)一步推動(dòng)耗材價(jià)格透明化，并通過(guò)談判機制覆蓋更多創(chuàng )新產(chǎn)品，提升醫?；鹗褂眯?。
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